Peers

Het is alweer lang geleden dat ik Aertjan Grotenhuis aanhaalde: op 31 oktober 2009 in ‘Uitslag’. Maar als u die bijdrage leest, bent u meteen goed voorbereid op wat hij vandaag schrijft op zijn weblog ‘Geld’, op de website van NRC Handelsblad. Want dat behelst immers ‘BTW en alternatieve genezers’:

‘Alternatieve genezers hadden de warme belangstelling van de “oude” Tweede Kamer. De verkiezingen brachten het vertrek van enkele nauw bij het onderwerp betrokken Kamerleden zoals Pieter Omtzigt (CDA) en Kees Vendrik (GroenLinks). De laatste zette het kabinet aan het werk om op een nette manier uit te zoeken welke van de complementaire behandelaars belastingtechnisch gelijkgeschakeld moeten worden met de echte medici en welke met kwakzalvers. Daar is het kabinet Balkenende IV nooit uit gekomen.

Daarom handhaaft minister van Financiën Jan Kees de Jager, de bestaande situatie tot 1 januari 2011. Dat betekent dat als de behandelaar tevens arts is, zelfs gebedsgenezing onder de medische paraplu valt: er hoeft dan geen btw betaald te worden. Als de behandelaar geen arts is, moet er 19% btw worden afgedragen, zelfs al heeft bijvoorbeeld de chiropractor een jarenlange opleiding achter de rug.

Het is wellicht op de intensieve lobby van de complementaire behandelaars terug te voeren dat met name minister Ab Klink van Volksgezondheid er jarenlang niet uit wist te komen. Maar de nieuwe Kamerleden tonen weinig interesse. In de eerste weken van hun nieuwe periode stond het onderwerp één keer op de agenda zonder dat iemand er iets over te melden had. Dan komt het aan op de nieuwe minister van Volksgezondheid. Als die over de lijn van de klassieke medische wetenschap denkt, kan het btw-geschil bij een ongeïnteresseerde Kamer snel beslecht zijn in het voordeel van de reguliere medici.

Dit voortslepen van de huidige situatie kost veel: 65 miljoen euro per jaar. Eerst werd de rekening neergelegd bij de wijndrinkers via de wijnaccijns, toen bij de sigarettenrokers via de tabaksaccijns. Dat is de financiële kant van de steeds maar ontweken vraag waar de geneeskunst ophoudt en de kwakzalverij begint.
zie hier eerdere blogs over dit onderwerp’

Waarmee we meteen weer in de discussie over regulier versus alternatief (of complementair, of aanvullend, of integratief; u kiest maar wat het beste past) zijn beland. Voor het laatst had ik het daarover, vlak vóór het ingaan van mijn vakantieperiode, op 15 juni in ‘Aandacht’. Aanleiding was het opzienbarende persbericht van de Universiteit van Tilburg van een week daarvoor over het onderzoek van Peter Kooreman en Erik Baars, waaruit belangrijke besparingen bleken dankzij complementair werkende artsen. Dat onderzoek was hier ook op 13 juni in ‘Aanbevelingen’ en respectievelijk op 8 en 7 juni in ‘Resultaat’ en ‘Besparen’ ter sprake geweest. Dat dit tegenreacties zou opleveren, was te verwachten; en zo geschiedde. Meteen al op 8 juni kwam Jan Taco in het geweer. Die over zichzelf op zijn website ‘Dutch Button Works’ (deze eigenaardige naam wordt door hem hier nader verklaard) schrijft:

‘Als een belangrijk instrument voor innovatie in de zorg beschouwt Jan Taco te Gussinklo zorgvormen als EHealth/Telemedicine en Domotica. Hij heeft zich sterk gemaakt voor reguliere financiering van teledermatologie als zorgproduct in de reguliere zorg. Sinds 1 juni 2009 werkt hij freelance als publicist (medical writer) en innovatiecoach. Ondersteunend is het schrijven van bijdragen, zoals voor het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (http://www.medicalwriter.nl/). Hij is aangesloten bij twee journalistenverenigingen: de VWN (www.wetenschapsjournalisten.nl) en de VVOJ (http://www.vvoj.nl/cms/vereniging/profiel). (...)

Voordien heeft Jan Taco te Gussinklo (1946) twee decennia als internist gewerkt in de ziekenhuissector. Als zodanig betrokken bij het landelijk Visitatieproject en bij kwaliteit- en complicatieregistratie. Hij is een van de initiatiefnemers van een Transmuraal Diabetesproject in de regio Zwolle. Na zijn overstap als Geneeskundig Adviseur naar Achmea in 1998 heeft hij de aandacht gevestigd op diseasemanagement en innovatie in de zorgketen, maar ook de risico’s van de DBC-financiering.’

Wat schrijft hij nu in ‘Alternatief goedkoop verhaal’ over het onderzoek van Kooreman en Baars? Dit:

‘Op de radio gaf auteur Baars commentaar: “Hier liggen grote kansen voor Klink cq. zijn opvolger om bezuinigingen in te boeken”. Dat gaat mij veel te ver! De bevindingen zijn duidelijk, maar de conclusies gaan mij echt te ver. Ook al houden de onderzoekers slagen om de arm. Zeker is het minder sterk dat Baars zelf een voorvechter is van de alternatieve sector. Maar dat terzijde.

In de eerste plaats is een databestand van 150.000 verzekerden (van een regionale verzekeraar) zeer bescheiden. Laten we stellen dat het dan gaat om een vijftigtal huisartsen. Bovendien vanuit een circumscript deel van het land (Randstad en met name Den Haag).

Volgens mij kun je hooguit stellen dat de variatie in gegenereerde zorgkosten tussen huisartsenpraktijken groot is. Maar wisten we dat al niet? Bovendien is dat een multifactorieel fenomeen. Gaat het om groepspraktijken of solisten? Jonge of oude huisartsen? Ervaren of onervaren artsen? Grote of kleine praktijken? Verschil in attitude? Oude stadswijken of nieuwbouw met jongeren? Veel of weinig allochtonen. Rol verzekeraar (polis?). Ga zo maar door!

Onderzoeker Kooreman is doorkneed in onderzoek met postcodes (Postcodeloterij), maar of de medisch inhoudelijke kant afdoende is onderzocht? Ik zie uit naar commentaar!’

Dat commentaar kreeg hij ook: van prof.dr. Doeke Post, van Jan Willem Nienhuys en van Luc Bonneux. Dat zijn niet de minsten. En niemand was erg positief over het onderzoek, om het zacht uit te drukken; de tweede was eigenlijk nog het mildst in zijn oordeel. En dat is opmerkelijk, want hij is hoofdredacteur van de website van de Vereniging tegen de Kwakzalverij, in welke hoedanigheid hij op 23 juni, samen met voorzitter Cees Renckens, een artikel op die website plaatste met een vraagteken in de titel: ‘Kwakzalvende huisartsen goedkoper?’ De openingszinnen luiden:

‘Kwakzalvende huisartsen zouden goedkoper zijn. Dat zeggen twee antroposofen. Er valt nogal wat af te dingen op dit onderzoek.’

Nu kun je weinig anders uit deze hoek verwachten. Maar erg sterk is hun verweer niet. Leest u maar mee:

‘Volgens een bericht in de Volkskrant van 8 juni 2010 heeft de Tilburgse hoogleraar gezondheidseconomie Peter Kooreman tezamen met de Leidse lector antroposofische gezondheidszorg drs. Erik Baars vastgesteld dat huisartsen die ook acupunctuur, antroposofie of homeopathie toepassen 15 percent goedkoper werken dan reguliere artsen. De arts-epidemioloog E.W. Baars is – anders dan de oppervlakkige lezer zou opmaken uit de aanduiding “University of Applied Science” – niet aan de Leidse universiteit verbonden, maar bekleedt op kosten van een aantal antroposofische instellingen een parttime docentschap aan de Hogeschool Leiden. De rest van de tijd is hij werkzaam aan het antroposofische Louis Bolk Instituut te Driebergen. Kooreman zat ooit in het bestuur van de (antroposofische) Vrije School, eveneens in Driebergen. De heren zijn dus op zijn minst antroposfisch angehaucht.

Alternatieven hebben het eigenlijk al opgegeven om te proberen te bewijzen dat hun anachronistische kwakzalverijen werkzaam zijn. Zulke pogingen hebben immers nog nooit wat opgeleverd. Behalve bezwaar tegen de onwerkzaamheid ziet men ook wel protesten tegen de kostprijs van alternatieve hulp. De irreguliere dokters hebben weliswaar de naam dat zij zoveel aandacht hebben voor patiënten, maar ze brengen die tijd gewoon in rekening.

Daarom is het aantrekkelijk om proberen aan te tonen dat je met alternatief toch goedkoper uit bent en langer leeft. Het duo heeft zich op huisartsen gericht. Dat is op zich verstandig, want dan heb je vergelijkingsmateriaal.

Het is echter niet zo eenvoudig te bewijzen dat die goedkoopte gevolg is van effectieve alternatieve behandelingen. Dat hoeft helemaal niet zo te zijn. Onder de patiënten van alternatieve artsen zijn er die denken dat ziekten zinvol zijn en met rust gelaten moeten worden, of die bang zijn voor reguliere artsen of ziekenhuizen en die veel ongemak accepteren.

Een heel belangrijke factor is het feit dat belangstelling voor alternatieve geneeswijzen vaak samengaat met een hoger opleidingsniveau, en een in het algemeen hogere sociaal-economische status (daarom is de alternatieve geneeskunde ook zo populair bij GroenLinks), precies de parameters die ook statistisch gesproken samengaan met minder ziekte en een langer leven. Het is niet duidelijk hoe het zit met oorzaak en gevolg: is de liefde voor de alternatieve genezerij veroorzaakt door intellectuele aspiraties of door een goede gezondheid? In elk geval is dit feit voor verzekeraars waarschijnlijk reden om klanten te lokken met aanvullende pakketten met allerlei alternatiefs erin.

“Gecorrigeerd”

Kijkt men in het onderzoek, dan wordt men getroffen door de afwezigheid van relevante aantallen. Men ziet wel hoeveel leden van de VHAN (28), NAAV (25) en NVAA (26) en overige huisartsen (1257) er in de database zaten, maar wat de aantallen patiënten zijn waar het over gaat in de diverse categorieën (in totaal ca. 158.000 verzekerden van AZIVO, het voormalige ziekenfonds van Den Haag) en wat de spreidingen in de kosten zijn, staat niet vermeld. Opvallend is dat bovenstaande aantallen samen ruim 1300 huisartsen omvatten, terwijl de auteurs ook beweren dat er ca. 2000 huisartsen zijn met AZIVO-verzekerde patiënten. Een verklaring van deze discrepantie wordt niet gegeven. Opvallend is ook dat van alle VHAN-NAAV-NVAA-huisartsen in Nederland ongeveer de helft in de steekproef zit, terwijl van de overige Nederlandse huisartsen slechts ongeveer een tiende is vertegenwoordigd.

De onderzoekers erkennen wel dat socio-economische status een rol speelt, en ze zijn op het idee gekomen hiervoor te 'corrigeren' door de uitgaven van patiënten van de irreguliere artsen te vergelijken met andere patiënten (uit de database) in dezelfde postcode. Landelijk zijn alto-gelovigen gemiddeld beter opgeleid en welvarender, en er is geen reden om aan te nemen dat dit dan per postcodegebied opeens niet zo is (het kan theoretisch wel, dat is de paradox van Simpson).

Kleine aantallen?

De samenvatting in de krant noemde in de inleiding dat de alternatieve huisartsen 15 procent goedkoper waren. In het stuk van de auteurs is sprake van slechts 7 procent (in feite 6,5 procent), en dat is nog voor de poging tot correctie. De 15 procent slaat wellicht op de patiënten onder de 75 jaar van de homeopaten. Maar de kosten voor de 75-plussers zijn ongeveer even groot als van de 75-minners samen, en de 75-plussers van de homeopathische huisartsen zijn even duur als die van de gewone huisartsen. Overigens: de kosten zijn natuurlijk de kosten van de verzekering. De patiënten moeten doorgaans zelf een deel van de alternatieve zorg bijbetalen. De eenvoudigste aanvullende verzekering van Azivo geeft geen alternatieve dekking, en de wat luxere verzekering betaalt maar een deel.

Na genoemde correctiepoging blijken de kosten voor 75-plussers bij antroposofen enorm veel lager (400 euro per kwartaal op een totaal van ruim 1300 euro), maar toch is dit statistisch nog maar net significant, wat betekent dat het om heel kleine aantallen moet gaan of dat door enkele uitschieters de spreiding enorm is, of beide.

Er is misschien nog wel wat meer te zeggen over het stukje van de beide heren, en wie er lust in heeft mag proberen een touw aan de getallen vast te knopen. Maar misschien moeten we eerst maar eens wachten tot ze iets in een fatsoenlijk tijdschrift hebben gepubliceerd gekregen, in plaats van als weergave van een “submitted article” op de eigen website.

Naschrift 24 juni 2010
De hoofdauteur (Kooreman) laat weten dat uit het bovenstaande duidelijk is dat in de VtdK de competentie ontbreekt om het genoemde onderzoek te beoordelen.

Naschrift 2 juli 2010
Zie ook de discussie in Medisch Contact naar aanleiding van de berichtgeving over dit onderzoek, en een blog over hetzelfde onderwerp.’

Het is leuk om te merken hoe een wiskundige als Nienhuys alle mogelijk moeite doet om een onderzoek dat zonneklaar en op onbestrijdbare cijfers toch volledig ‘evidence based’ is, te ontkrachten. Natuurlijk zijn er bij deze gegevens nog voldoende verder uit te zoeken zaken, maar de tendens is overduidelijk, en die mag gewoon niet waar zijn. In zijn commentaar bij Jan Taco had prof.dr. Doeke Post al geschreven:

‘Afgezien van mijn idee dat we in de huisartsgeneeskunde moeten werken vanuit de wetenschappelijke geneeskunde moeten we mijn inziens niet op grond van de kostenaspecten de alternatieve geneeskunde introduceren als een onderdeel van het huisartsgeneeskundig handelen. In mijn colleges zei ik altijd dat deze alternatieve werkwijze soms wel helpt maar dat het niet werkt, niet wetenschappelijk aantoonbaar effectief is.’

Dit is een vorm van kokerdenken, alsof wat hier als ‘wetenschappelijk’ wordt gehanteerd het enig mogelijke wetenschappelijke is. Je kunt dit beter een beperkt wetenschappelijk denkkader noemen. Waarom zouden acupunctuur, antroposofie of homeopathie per se onwetenschappelijk moeten zijn? Het is er, het helpt, het werkt zelfs (ondanks Posts aanname), en het is in het geheel niet ‘oneerbaar’, om het zo maar eens te noemen; nu moet er alleen nog de juiste wetenschap bij gevonden worden. Kokerdenken helpt daar niet bij. Een erg mooi voorbeeld van een bijzonder onhandig en daarmee onpraktisch denken gaf Ad van der Hulst op zijn onvolprezen weblog ‘Adjustintime blog’ op 24 juni, getiteld ‘Het onstaan van bureacratie (2) (Een protocol is zo gemaakt maar niet snel weg)’, met als ondertitel ‘Uit het leven van een stafmedewerker’:

‘Op een dag wil een bewoner van een 24-uurs zorg voorziening een hondje. Hij wil het echt. De eerste reactie is “Wat leuk! waarom ook niet”. De tweede reactie is “Daar hebben we geen beleid voor”. De derde reactie ontstaat in een overleg “Wat nu als alle bewoners dieren gaan willen. Misschien zitten we straks met poezen, konijnen, vogels, cavia’s en hamsters.” Er ontstaat een schrikbeeld-toekomstscenario. “We zijn straks een dierentuin in plaats van... Wat te doen. We stellen een protocol op”. Vervolgens ontstaat er een protocol met veel tekst, dode taal, lange zinnen over de denkbeeldige situatie dat een van de andere bewoners een huisdier wil.

En... het ergste komt nog. De auditor van de kwaliteitscertificering komt langs en vraagt naar de inbedding van het “huisdierenbeleid” in het kwaliteitsbeleid. Hij stelt indringende vragen want wat nu als een van de volgende situaties zich voordoet:
– de bewoner wil het huisdier niet meer;
– de bewoner blijkt allergisch te zijn;
– de bewoner verhuist naar een woonplek waar anderen het dier niet willen;
– de broers/zussen/ouders van de bewoner willen geen dier meer want hij bijt, stinkt, piest enz;
– het huisdier wordt ziek en moet medische zorg hebben en dat brengt kosten en besluiten met zich mee. Wie gaat betalen en waarvan?

De auditor staat erop dat er beleid wordt geschreven voor de voorkomende situaties. Vervolgens verdient elk protocol een onderhoudscyclus. Waar wordt er geëvalueerd en bijgesteld? Wie is de eigenaar? Waar is dit alles vastgelegd in notulen, verslagen. Enz. enz.

Kortom: Laten we op houden met al deze onzin! Er is een simpele vraag vanuit het leven “Ik wil een hondje. Kunnen jullie dat samen met mij mogelijk maken?” Dus gewoon regelen of nee zeggen en heel wakker zijn op de daaruit mogelijk volgende bureaucratische staarten. Vooral géén beleid maken op incidentele gebeurtenissen die geen reëel risico in zich dragen.

Ik heb hetzelfde meegemaakt met:
– kledingvoorschriften (medewerker in korte broek, stagiaire met blote buik);
– kettingen en oorbellen van medewerkers;
– taalgebruik;
– parkeren van klusauto’s/campers op het parkeerterrein van de voorziening;
– jong hondje meebrengen naar een receptiefunctie enz. enz.

Iedereen die wat langer werkt kent ongetwijfeld dit soort situaties. Oplossing: een besluit nemen gegeven de zich voordoende context en dat besluit laten volgen door actie, en anders gewoon aanspreken. “Doen we hier niet”. En vooral geen beleid/protocol maken. Anders ontstaat hier een nieuw hoofdstuk in het bureaucratische handboek soldaat. Het zal niet gaan werken maar er zit wel een boel (niet cliëntgebonden) werk aan vast van allerlei medewerkers. Het beleid/protocol moet worden vastgesteld, eventueel voorzien van medezeggenschap, en zal vervolgens moeten worden onderhouden. De auditor moet er iets van vinden en doet dat dus ook.

Een protocol is hier een vorm van overproductie dat geen enkele waarde toevoegt en dus vermeden dient te worden.
De illusie achter achter al deze zaken is dat wijsheid opgedaan aan een unieke gebeurtenis richting aan handelen kan geven bij de volgende precies dezelfde gebeurtenis. En die komt uiteraard niet, maar wel een die er bijna op lijkt en dus...
Zie voor nog meer voorbeelden Het ontstaan van een bureacratie.

Voor situaties die echte kennis of vaardigheden betreft verdienen checklists veruit de voorkeur. Zij zijn de democratische vastlegging van de laatste stand van inzicht en ervaring van de medewerkers die de situaties in de praktijk tegen komen. Checklist zijn snel, flexibel en als ze goed zijn ook nog visueel. Zie deze lofzang op de checklist.’

Zoals Nienhuys en Renckens in hun naschrift van 2 juli al aangaven, is er ook in Medisch Contact een discussie ontstaan over het onderzoek van Kooreman en Baars. Daar gaan we nu ook even kijken, dat is te interessant om te laten lopen. Het oorspronkelijke artikel is verschenen in Medisch Contact nr. 24 van 17 juni en naar aanleiding van het persbericht over het onderzoek gemaakt door Sophie Broersen, onder de titel ‘“Semi-alternatieve” huisarts goedkoper’. De inhoud ervan is als volgt:

‘Patiënten van huisartsen die ook alternatieve geneeswijzen toepassen, maken minder gezondheidskosten. De lagere kosten komen door minder ziekenhuisverblijven en voorgeschreven medicijnen.

Dit blijkt uit onderzoek van Peter Kooreman, hoogleraar gezondheidseconomie aan de Universiteit van Tilburg, en Erik Baars, arts-epidemioloog en lector antroposofische gezondheidszorg aan de Hogeschool Leiden. Het artikel hierover is ingediend bij wetenschappelijke tijdschriften, maar is nu al in te zien. (zie onderstaande link)

De onderzoekers gebruikten voor hun onderzoek data van 150.000 Azivo-verzekerden. De patiënten die een huisarts hadden die opgeleid was in de antroposofie, homeopathie of acupunctuur, maakten minder kosten die door de verzekeraar werden vergoed. Erik Baars: “We hebben gekeken naar alle vergoedingen, ook die onder de aanvullende verzekering vallen. En we mogen aannemen dat patiënten van een alternatief werkende huisarts aanvullend verzekerd zijn voor die kosten.”

Na correctie voor mogelijke factoren van invloed, zoals sekse, leeftijd en woonwijk, bleken de gemaakte kosten bij patiënten van alternatieve huisartsen ongeveer 15 procent lager, zegt Baars: “Dat verschil zou nog groter kunnen zijn, als we hadden gecorrigeerd voor ernstige en chronische aandoeningen. Het is bekend dat patiënten met deze aandoeningen vaker voor een alternatief werkende huisarts kiezen.” De mortaliteit was in de vier jaar waarover gegevens zijn verzameld, iets lager in de “alternatieve” groep.

Zelf geven Kooreman en Baars als mogelijke verklaringen voor hun bevindingen dat patiënten die weinig zien in medische interventies sneller voor een dergelijke huisarts zullen kiezen, of dat de huisartsen in kwestie minder overbehandelen en meer met preventieve en gezondheidsbevorderende zorg bieden.
Lees hier het artikel van Kooreman en Baars’

Blijkbaar was dit artikel al eerder op de website gepubliceerd dan in het tijdschrift ‘Medisch Contact’ zelf, want de eerste reactie werd gegeven op 16 juni, door de ons bekende Arie Bos, die zichzelf aanduidt als ‘semi-alternatieve huisarts’. Het is een zeer lange reactie:

‘In de online versie van MC van 10 juni is een onderzoek gepubliceerd van Kooreman en Baars dat onthult dat “semi-alternatieve” huisartsen goedkoper werken dan reguliere en dat hun patiënten ook nog langer leven, ondanks het feit dat hun populatie meer chronische- en ernstige zieken kent.

De onderzoekers leveren er de vermoedelijke oorzaken bij: minder ziekenhuisopnamen en minder medicijnen, minder overbehandelingen en meer preventieve maatregelen. Met “semi-alternatief” bedoelen de onderzoekers huisartsen die zich naast hun reguliere praktijk bekwaamd hebben in homeopathie, acupunctuur of antroposofische geneeskunde. De laatste combinatie komt, gezien het oorspronkelijke artikel, het meeste voor. De onderzoekers opperen niet dat het de complementaire interventies zelf zijn die voor het verschil zorgen, maar het vermijden van onnodige reguliere maatregelen. Als dat zo is, geeft dat te denken. Sinds Sylvia Millecam noemen tegenstanders van alternatieve of complementaire behandelingen het juist een gevaar als het inzetten hiervan ervoor zorgt dat een patiënt geen reguliere behandeling krijgt. Hier lijkt het zowaar juist omgekeerd te zijn. Bij Millecam was overigens geen “semi-alternatieve” huisarts betrokken. Die had ongetwijfeld op het belang van reguliere kankerzorg gewezen. Maar hoe zit het nu? Blijkt nu de reguliere geneeskunde een potentieel gevaar te zijn?

Een interview met Jozien Benzing, voormalig directeur van het NIVEL en nu hoogleraar Klinische Psychologie en Gezondheidspsychologie in Utrecht, in het blad “Supplement” geeft misschien wel het antwoord. Mevrouw Benzing heeft zo’n zestienduizend gesprekken tussen huisartsen en patiënten op video verzameld. Ze heeft de toon van deze gesprekken in de loop van de tijd zien veranderen en hierover gepubliceerd . Haar conclusie: patiënten hebben in dit gesprek dertig procent minder inbreng dan 15 jaar geleden. De huisartsen zijn steeds meer aan het woord. En dat terwijl in de huisartsenopleiding hier nu juist de meeste aandacht naar uitgaat: de patiënt moet vooral aan het woord gelaten. Hoe komt het dat dit niet in de praktijk wordt gebracht? Benzing heeft het over de verzakelijking van de geneeskunde, de eenzijdige nadruk op technologie en het verminderen van empathie. Waar zou dat door kunnen komen? De verzakelijking en nadruk op technologie gaat mijns inziens hand in hand met de evidence based medicine (EBM) zoals die nu in engere zin wordt gehanteerd. Patiënten worden geacht op geneesmiddelen te reageren zoals de grote groepen proefpersonen uit de trials, die meestal in het geheel niet lijken op de patiënten uit de spreekkamer. Als ze niet volgens het boekje reageren, voldoen ze niet aan de norm: het ziektemodel dat zelf ook “evidence” heeft verworven. Individuele kenmerken komen in dit soort onderzoeken vanzelfsprekend niet voor, en in de medische literatuur ook niet meer. Casuïstiek, het verhaal van één unieke patiënt, heeft geen bewijskracht en is daarom niet interessant. Veel auteurs hebben al op dit soort nadelen gewezen en op het feit dat EBM het monopolie van de farmaceutische industrie op het behandelen alleen maar heeft vergroot. Empathie veronderstelt juist belangstelling voor individuele kenmerken. Dat wordt door de EBM niet aangemoedigd, maar nu juist wel door de verschillende vormen van complementaire geneeskunde. Ook al ligt het niet in je aard om empathisch te zijn, en heb je bij de huisartsenopleiding niet opgelet, het biosociale model van de complementaire geneeskunde dwingt je er a.h.w. toe om belangstelling te tonen voor individuele kenmerken van de patiënt. Bij onderzoek naar placebo-effecten is gebleken, zo zegt ook Benzing, dat het de dokter zelf is die de grootste placebowerking kan tentoonspreiden. Door empathie en door te luisteren. Tegenstanders van complementaire geneeskunde vinden het tegen deze vorm van geneeskunde pleiten dat de placebowerking hier meer kansen krijgt. Alsof het om slimme verkooptrucs gaat. Nee, de strikt zakelijke aanpak, die is superieur, zelfs als mensen er niet beter van worden.

Het is jammer dat de achtereenvolgende ministers van Volksgezondheid de complementaire mogelijkheden steeds meer hebben ingeperkt. De antroposofische geneesmiddelen zijn vrijwel allemaal inmiddels verboden. Waarom eigenlijk? Omdat ze zo gevaarlijk zijn?

Elk jaar worden zo’n 19.000 mensen in Nederland opgenomen als gevolg van “verkeerd” geneesmiddelengebruik, waarvan er 6% overlijden en 9% blijvende schade ondervinden. Navraag bij de stichting Lareb, die de bijwerkingen van geneesmiddelen bijhoudt, leert dat van de 90.000 meldingen die er inmiddels binnen zijn, 300 afkomstig zijn van alternatieve middelen, waarvan 1 antroposofisch middel (biodoron, dat zwarte tanden gaf, waarvoor in de bijsluiter wordt gewaarschuwd: niet op kauwen maar met water doorslikken). Nee, de reden is dat antroposofische medicijnen niet homeopathisch en evenmin bekende kruidenmiddelen zijn, maar vaak combinaties. En die kent de wet niet.

In haar boek De God van kleine dingen beschrijft de Indiase schrijfster Arundhati Roy de besognes van haar hoofdpersonen met hun conservenfabriek: “Vroeger maakten ze er zuur, vruchtensap, jam, ananas in blik en allerlei soorten kerriepoeder. En bananenjam, maar dat was illegaal nadat de voedselorganisatie de fabricage had verboden omdat bananenjam volgens hun criteria jam noch moes was. Te dik voor moes, te dun voor jam. Een onduidelijke niet-classificeerbare substantie, zeiden ze.” Zo’n bureaucratische redenering geldt kennelijk voor antroposofische middelen ook. Het zal dus niet lang duren of de genoemde “semi-alternatieve” huisartsen zullen noodgedwongen net zo duur gaan werken als hun reguliere collega’s en medicatie met evenveel bijwerkingen gaan voorschrijven. Dat was tot nu toe het ideaal van het minister van Volksgezondheid. Hopelijk is de volgende wijzer.’

Interessant is de poging tot ‘debunking’ van Frits van Dam, secretaris van de Vereniging tegen de Kwakzalverij, die we ook hier al een keer hebben mogen begroeten (zie ‘Voorman’ op 6 december 2008). Hij geeft op 30 juni zijn commentaar:

‘Geachte redactie,

Afgezien van de merites van het artikel, waar in methodologisch opzicht nogal wat op af te dingen is, zie bijv. http://www.kwakzalverij.nl/1228/Kwakzalvende_huisartsen_goedkoper, wil ik u graag opmerkzaam maken op het feit dat de wetenschappelijke mores hier met de voeten getreden zijn. Het wordt als afkeurenswaardig beschouwd wanneer een wetenschappelijk artikel, alvorens het aan een peerreview proces is onderworpen in de publiciteit wordt gebracht. Tijdschriften weigeren dan ook in het algemeen publikatie wanneer er een vroegtijdige publikatie in de lekenpers heeft plaats gevonden. Ik wijs u hierbij ten overvloede op de “Ingelfinger rule”.

Het persbericht is ongetwijfeld vervaardigd met het doel om aandacht voor de bevindingen te krijgen in de lekenpers. Daar zijn de auteurs prima ingeslaagd. Maar juist het aandacht zoeken in de lekenpers is kwalijk, omdat het publiek een onderzoek gepresenteerd krijgt waarvan de kwaliteit allerminst vaststaat, want het heeft geen beoordeling gekregen door “peers”. Het zou heel goed kunnen dat het artikel niet geaccepteerd wordt of grondig herzien moet worden.

Ik denk dat u er verstandig aan had gedaan geen melding van te maken van het persbericht of dat u er er minstens kritische kanttekeningen bij gemaakt had, waarbij zeker de premature publikatie door middel van een persbericht gericht op leken niet onvermeld had mogen blijven. Ook het feit dat het een publikatie van twee antroposofen was, had niet onvermeld mogen blijven.

Met vriendelijke groet,
Frits van Dam
Secretaris Vereniging tegen de Kwakzalverij’

Het is en blijft een gevecht, zeker met deze heren die zich als ridders tegen de kwakzalverij beschouwen. Wat is nu de grootste kwakzalverij, ga je je onwillekeurig afvragen. Helemaal als je een kort berichtje op de website van dezelfde vereniging ziet, gedateerd 29 juni, met de opmerkelijke titel ‘Gorter wint in beroep van Skepp’ (het staat zelfs nu nog keurig op de homepage). Weet u nog? Het is al zolang geleden dat Robert Gorter hier aan bod kwam, namelijk op 20 februari 2009 in ‘Mixture’. Daar is de hele voorgeschiedenis te lezen. En dan is dit dus het laatste nieuws:

‘Gisteren wees het Hof in Antwerpen in hoger beroep de meeste eisen van Gorter toe. Skepp moet van de website alle gewraakte passages in de artikelen verwijderen; Gorter mag zich professor noemen als hij er maar bij vertelt aan welke universiteit dat is. Skepp beraadt zich op cassatie. Zie ook bericht van Betz, en het blog van Crypotocheilus, waar men de pdf van de uitspraak kan inzien.’

Opmerkelijk, dat zou ik niet verwacht hebben. Zo zie je maar, het kan verkeren...