Nog meer btw

De laatste keer dat ik schreef over de btw-kwestie inzake complementaire behandelwijzen was op 24 februari in ‘Gesprekken‘. Ik bracht die dag verslag uit:

‘Vandaag maakt Aertjan Grotenhuis op zijn weblog “Geld” op de website van NRC Handelsblad melding van de gesprekken die plaatsvinden tussen minister van Volksgezondheid Ab Klink en met artsenorganisaties uit het complementaire veld (“Gesprekken over alternatieve geneeswijzen”). Dit in het kader van de voorgenomen btw-regel voor niet-reguliere behandelwijzen.’

Wat is er intussen gebeurd? Hoe staat het ervoor, wat is de stand? Dat is niet zo heel makkelijk te bepalen. Zelfs niet als je die weblogbijdrage sindsdien gevolgd hebt (die loopt tot nu toe door, met inmiddels 52 reacties). Ik wil vandaag pogen een en ander op een rijtje te zetten. Door een aantal verschillende berichten bij elkaar te nemen, kan er toch een bepaald beeld ontstaan.

Om te beginnen wil ik hier de brief van de Minister van Volksgezondheid opnemen, die hij gestuurd heeft naar al degenen die in het kader van de ‘Ga voor CAM’-actie gevraagd waren om niet alleen deze petitie te ondertekenen, maar bovendien een brief met hun eigen verhaal te schrijven aan de minister. Minister Klink stuurt deze brief natuurlijk niet zelf als antwoord terug, maar namens hem een van zijn mensen op het ministerie. Deze schrijft op 27 februari:

‘Op verzoek van de Stichting voor innovatief onderzoek en onderwijs van complementaire behandelwijzen IOCOB hebt u uw persoonlijke verhaal over de rol en betekenis van de complementaire en alternatieve geneeskunde in uw leven of dat van anderen aan mij willen kenbaar maken.

Ik dank u dat u deze zo persoonlijke ervaringen met mij hebt willen delen. Het is mij nog eens nadrukkelijk duidelijk gemaakt hoe velen baat vinden bij het gebruik van de niet reguliere geneeskunde.

U begrijpt dat ik het niet op mijn weg vind liggen hier expliciet op in te gaan.

De ruim 300 brieven die ik mocht ontvangen in dit kader van de handtekeningenactie van de IOCOB, bevestigen de beschikbare onderzoeken naar het ruime gebruik van alternatieve geneeswijzen binnen de Nederlandse bevolking, maar nu niet uit een onderzoeksrapport maar door de gebruikers de patiënten zelf.

Uit de brieven blijkt echter ook dat er misverstanden bestaan over de plaats van de alternatieve geneeswijzen in Nederland.

De suggestie in diverse brieven dat de Rijksoverheid alternatieve geneeswijze verbiedt of tegenwerkt is onjuist. Het van kracht worden van de Wet BIG in 1998 heeft er juist voor gezorgd dat het uitoefenen van gezondheidszorg door anderen dan artsen niet strafbaar is.

Uitgezonderd zijn weliswaar een aantal zogenaamde “voorbehouden handelingen” die enkel door daartoe aangewezen BIG-geregistreerden mogen worden uitgevoerd. Maar buiten deze specifiek beschreven handelingen mag iedereen gezondheidszorg verlenen, regulier en alternatief.

Met het ruimte geven aan alternatieve gezondheidszorg heeft de Rijksoverheid overigens niet beoogd om alternatieve of complementaire geneeswijzen te erkennen en te reguleren met de Wet BIG. Probleem is dat er geen duidelijke wetenschappelijk verantwoorde criteria beschikbaar zijn die het mogelijk maken de kwaliteit van deze geneeswijzen te beoordelen, of daar voor in te staan als Rijksoverheid. Binnen de Nederlandse gezondheidszorg bestaat ook nog geen eenduidige opvatting over de toepassing van de complementaire en alternatieve zorg. De vraag is wat het omvat en hoe ver het reikt. Daarnaast blijft de vraag, wat is de plaats van beroepsbeoefenaren die de alternatieve geneeswijzen toepassen en geen arts zijn?

De recent voorgestelde maatregel in het kader van de omzetbelasting (btw) door het ministerie van Financiën is niet op te vatten als een maatregel tegen de alternatieve geneeswijzen. In feite was het voorstel om wat voor beroepsbeoefenaren van alternatieve geneeswijzen, niet zijnde arts, geldt, namelijk btw-heffing over alternatieve geneeswijzen, ook van toepassing te laten zijn op artsen die naast hun reguliere praktijk alternatieve zorg verlenen.

Velen merken op de herregistratie in het kader van de Wet BIG te zien als een maatregel tegen de artsen die alternatieve geneeswijzen toepassen. De maatregel is gericht op het verbeteren van de kwaliteitshandhaving van de beroepsbeoefenaren van wie de beroepstitel of opleidingstitel is geregeld met de Wet BIG. In de toekomst zal elke arts moeten aantonen dat wordt voldaan aan de ervaring en scholing die deze wet eist. De artsen die hun praktijk hebben verlegd van de reguliere naar uitsluitend alternatieve geneeswijzen, zullen zich moeten blijven scholen om de registratie in het BIG-register te kunnen behouden.

Een veel gesignaleerd probleem is dat de gehele alternatieve gezondheidssector buitengewoon verdeeld is. Er is niet één organisatie die de alternatieve geneeswijzen vertegenwoordigt, maar er zijn er zeer vele, die onderling nog wel eens met elkaar van mening verschillen. Ook de vele definities die in de alternatieve gezondheidssector worden gebruikt maken het terrein niet duidelijker.

Het ligt op de weg van het veld zelf om meer duidelijkheid te scheppen. Ook bij het onderwijs in en het onderzoek naar alternatieve geneeswijzen, waarvoor gepleit wordt, geldt dat dit bij uitstek activiteiten zijn die de beroepsgroepen die alternatieve geneeswijzen toepassen zelf ter hand moeten nemen. Als uitgangspunt geldt dat de beroepsgroepen zichzelf reguleren en zelf zorgen voor totstandkoming en behoud van samenwerking met andere disciplines en professionals vanuit de gehele gezondheidszorg.

Het is aan de beoefenaren van de alternatieve zorg of men naast of binnen het BIG-gereguleerde zorgveld wil functioneren. Indien het laatste gewenst is kan dat nagestreefd worden door naar wetenschappelijke inzichten, geprotocolleerd en “evidence based” te gaan werken. Maar gelet op de huidige status quo kan alternatieve zorg ook buiten de BIG-gereguleerde zorg bestaan.

Hoogachtend
de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, namens deze,
de Directeur Macro-Economische Vraagstukken en Arbeidsvorowaardenbeleid,
w.g. drs. Th.W. van Uum’

Hoe moet je deze brief nu begrijpen, wat staat er eigenlijk in? In een poging tot tekstverklaring kunnen wij door twee instanties worden geholpen. En u raadt het al, dat zijn: enerzijds de Iocob zelf, en anderzijds de Vereniging tegen de Kwakzalverij. Die lezen deze brief dan ook heel verschillend.

Ik begin met Iocob. Die schrijft op 3 maart, in een bericht met de titel ‘Antwoord van VWS op uw brieven’, het volgende:

‘Het insturen van de vele brieven heeft een goede indruk achtergelaten bij de ambtenaren van VWS. Uit de antwoordbrief wordt echter al snel duidelijk dat op het ministerie niet goed is begrepen wat de algemene criteria zijn in de geneeskunde om te toetsen of een therapie ingezet kan worden, welke wordt geschraagd door wetenschappelijk onderzoek.

“Probleem is dat er geen duidelijke wetenschappelijk verantwoorde criteria beschikbaar zijn die het mogelijk maken de kwaliteit van deze geneeswijzen te beoordelen, of daar voor in te staan als Rijksoverheid.”

Wanneer uit onderzoek blijkt dat een bepaalde therapie werkt, ongeacht of deze regulier of complementair of alternatief wordt genoemd, dan kan deze therapie gewoon ingezet worden op basis van evidence based medicine. Vaak echter worden artsen met situaties geconfronteerd waarbij de bijwerkingen van bepaalde effectieve therapieën te groot zijn, of de patiënten niet reageren op de standaard therapie, dat deze dan uitwijken naar nog minder onderzochte behandelwijzen. Het is dan wel van belang de patiënt hierover helder in te lichten, en per individu te toetsen of iets werkt of niet. Dit geldt voor reguliere en complementaire behandelwijzen.

Verder wordt het volgende in de brief vermeld:

“Een veel gesignaleerd probleem is dat de gehele alternatieve gezondheidssector buitengewoon verdeeld is. Er is niet een organisatie die de alternatieve geneeswijzen vertegenwoordigt, maar er zijn er zeer vele, die onderling nog wel eens met elkaar van mening verschillen.”

Allereerst zijn de artsenverenigingen van verschillende complementaire behandelwijzen wel verenigd en zij spreken met 1 mond. De vertegenwoordigers hebben zelfs met VWS in januari gesproken. Dus waar deze gedachte vandaan komt is vooralsnog niet te traceren. Verder wordt de bal weer gewoon teruggespeeld met de volgende uitspraak:

“Ook bij het onderwijs in en het onderzoek naar alternatieve geneeswijzen, waarvoor gepleit wordt, geldt dat dit bij uitstek activiteiten zijn die de beroepsgroepen die alternatieve geneeswijzen toepassen zelf ter hand moeten nemen.”

Dit verkapte verwijt raakt kant noch wal. Het ministerie beseft namelijk niet dat er geen inbedding is voor complementaire behandelwijzen om onderzoek te doen. Er zijn geen professoren op dit moment die een leerstoel hebben in Nederland voor complementaire behandelwijzen. En last but not least, ook zijn er geen financiële middelen ter beschikking om dergelijk onderzoek te doen. Wij zouden het kabinet dan ook met klem willen oproepen om een fonds in het leven te roepen om complementaire behandelwijzen eens goed te onderzoeken.

De laatste alinea van de brief suggereert dat de ambtenaren van VWS waarschijnlijk nooit een consult gekregen van een arts die ook complementaire behandelwijzen aanbiedt naast de reguliere mogelijkheden van behandelen.

“Het is aan de beoefenaren van de alternatieve zorg of men naast of binnen het BIG-gereguleerde zorgveld wil functioneren.”

De complementair werkende arts heeft juist meer mogelijkheden om de patiënt te behandelen. Dus dit betekent dat naast de reguliere mogelijkheden die hem als arts ter beschikking staan, ook andere therapieen kunnen worden ingezet die meestal wetenschappelijk zijn onderzocht.

Het is dringend noodzakelijk dat de beleidsambtenaren de website van IOCOB eens terdege zouden raadplegen, zodat het hun duidelijk wordt dat bepaalde complementaire behandelwijzen inmiddels volwassen zijn geworden en goed onderbouwd zijn met wetenschappelijk onderzoek.’

Zoals te verwachten is, valt de reactie van de Vereniging tegen de Kwakzalverij (VtdK) heel anders uit. Op haar website werd gisteren een bericht van Frits van Dam geplaatst met de titel ‘VWS houdt de rug recht. “GA VOOR CAM”-petitie naast zich neergelegd’. Deze secretaris van de VtdK, die overigens ook wel eens op deze weblog een reactie heeft achtergelaten, schrijft:

‘Kort geleden kreeg IOCOB de kous op de kop met haar petitie. De minister is niet van plan om de niet-reguliere artsen een uitzonderingspositie te geven.

De VtdK klaagde vroeger nog al eens over de slappe knieën van VWS wanneer het over alternatieve behandelwijzen ging. Maar er waait nu een andere wind op dit ministerie. Minister Klink wil de wetgeving met betrekking tot de vervolging van kwakzalvers aanscherpen en hij wil niet toegeven aan de wensen van de petitieschrijvers. Onderzoek naar alternatieve geneeswijzen moet aan dezelfde criteria voldoen als het andere medische onderzoek en de niet-regulieren moeten zich niet gedragen als een kruiwagen vol kikkers die alle kanten opspringen.

De Wet BIG (voluit: Wet van 11 november 1993, houdende regelen inzake Beroepen op het gebied van de Individuele Gezondheidszorg; de wet werd van kracht op 1 december 1997) staat weliswaar toe dat iedereen genezerij mag bedrijven, maar dat daarmee al die alternatieve gezondheidszorg nog niet erkend is. Erkenning houdt in dat de Rijksoverheid garant moet staan voor de kwaliteit, en dat wil zeggen wetenschappelijke kwaliteit. Aldus Drs. Th.W. van Uum, directeur Macro-Economische vraagstukken en arbeidsvoorwaardenbeleid, namens minister Klink in een antwoordbrief van 27 februari aan alle personen die naast het tekenen van de petitie ook nog hun persoonlijke ervaringen aan VWS stuurden.

De VtdK is overigens wel verbaasd dat deze brief ondertekend werd door de directeur Macro-Economische vraagstukken en arbeidsvoorwaardenbeleid, dat is niet een voor de hand liggende afdeling om dergelijke onderwerpen af te handelen.’

Dat is wel een heel ander geluid dan Iocob laat horen. Hoe kan dezelfde brief zo tegengesteld geïnterpreteerd worden? Interessant is in dit kader ook de in het begin al genoemde weblog van Aertjan Grotenhuis. Twee dagen na plaatsing vulde Grotenhuis zijn bericht aan naar aanleiding van een van de reacties die was geplaatst, namelijk die van Wim Verest, bestuursmedewerker van de Artsenvereniging voor Biologische en Natuurlijke Geneeskunde - 2000 (afkorting: ABNG-2000) en lid van de stuurgroep van samenwerkende CAM-artsenverenigingen. In die laatste hoedanigheid had hij een feitelijke aanvulling gegeven:

‘Op 20 januari jl. hadden een vertegenwoordiging van de CAM-artsenverenigingen (waaronder de arts-acupuncturisten resorteren) en een vertegenwoordiging van de KNMG een gesprek met ambtenaren van VWS en Financiën over de onderhavige kwestie. Op 2 maart aanstraande hebben vertegenwoordigers van 23 niet-artsenorganisaties (waaronder de Nederlandse Vereniging voor Acupunctuur en de door u genoemde chiropractoren en osteopaten) een gesprek met deze ambtenaren.’

Grotenhuis schrijft vervolgens:

‘Twee maanden na de opdracht van de Kamer schrijft de minister dat hij inmiddels kans heeft gezien “contact te leggen” met twee artsenorganisaties. “Op korte termijn” kan een echt gesprek beginnen, zo denkt hij. Echt vaart zit er nog niet in. Uit reactie 9 op dit blog valt op te maken dat op 20 januari de (al dan niet complementaire) artsen een gesprek op het ministerie hebben gehad. Op 2 maart (ruim een maand later) volgen de niet-artsen die op de gezondheid gerichte behandelingen uitvoeren.

In de artsenorganisaties zijn verscheidene zeer uiteenlopende alternatieve geneeswijzen vertegenwoordigd. Slechts een hoogst enkele komt voor ministeriële erkenning in aanmerking. De overkoepelende organisaties moeten dus kiezen vóór één deel van hun leden en tegen een ander deel. De minister zit comfortabel achter het controlebord. Dat geeft ruimte voor het aloude spel van verdeel-en-heers.’

Het was Grotenhuis opgevallen ‘dat de ministeries van VWS en Financiën, althans voor het uitnodigingenbeleid, een streep trekken tussen artsen en niet-artsen’. Het is interessant om de verschillende reacties te lezen. Heel verstandige en overbruggende, maar ook politieke en beleidsmatige, en zelfs een waarbij een duidelijke grens wordt getrokken tussen artsen en therapeuten (door Iocob notabene), om voor de hand liggende redenen. Dus niet alleen de diverse opvattingen komen naar voren, maar ook het gesteggel en onderlinge geruzie over wat wel en niet onder het nieuw regiem zou moeten vallen. Inderdaad ‘verdeel-en-heers’ in de praktijk.

Opvallend is dat er niet of nauwelijks (ik ken namelijk de meeste reageerders niet, dus is dat lastig vast te stellen) reacties uit antroposofische hoek tussen zitten. En dat men zich uit de hoek van patiëntenverenigingen afvraagt waarom juist zij niet ook geconsulteerd worden.

Toen een acupuncturist en fysiotherapeut op 10 maart vroeg of iemand enig idee had ‘hoe de gesprekken op 2 maart zijn verlopen’, kon ik verwijzen naar de nieuwste uitgave van De Digitale Verbreding van de Nederlandse Vereniging van Antroposofische Zorgaanbieders (NVAZ). De tweede uitgave was namelijk op 4 maart verschenen. En daarin stond bovenaan, bijzonder actueel:

‘Op 2 maart j.l. vond een overleg plaats op het Ministerie van VWS over de BTW gezondheidskundige diensten. Een gesprek op aandringen van de Tweede Kamer over het voorstel om BTW te gaan heffen over de diensten van bepaalde beroepsbeoefenaren in de zorg. Hieronder een korte impressie van het overleg en de visie van de NVAZ daarop.’

Vervolgens pikte Aertjan Grotenhuis deze suggestie van mij meteen op, door de tekst van het verslag integraal over nemen, uiteraard met een keurige bronvermelding. Zo kan de antroposofische gezondheidszorg, in dit geval de Nederlandse Vereniging van Antroposofische Zorgaanbieders, dus ook in het nieuws komen:

‘Op 2 maart j.l. vond op het Ministerie van VWS een vervolgoverleg plaats over de BTW-problematiek.

Uitgenodigd waren “de organisaties van anderszins gekwalificeerde beroepsbeoefenaren, die in naam dezelfde therapieën aanbieden” (als de betrokken verenigingen van CAM-artsen). Dit is de formulering die is gebruikt in de uitnodiging. Aan tafel zat een bont gezelschap van ca. 25 beroepsgroepen van “alternatieve” therapeuten, inclusief 4 beroepsgroepen uit de antroposofische zorg.

Bij het aanvaarden van de uitnodiging hebben wij aangegeven dat de uit onze sector uitgenodigde beroepsgroepen, V&VN-Antroposofische Zorg, NVAF, NVAP, NVD [respectievelijk verpleegkundigen en verzorgenden, fysiotherapeuten, psychotherapeuten en diëtisten, alle antroposofisch geschoold, MG], bestaan uit BIG-geregistreerde therapeuten, die hun praktijk uitoefenen in nauwe samenwerking met een antroposofisch arts.

Van het ministerie waren aanwezig ambtenaren van VWS en Financiën.

De voorzitter van het overleg leidde het thema kort in:

Artsen zijn op grond van hun BIG-registratie vrijgesteld van BTW. De rechter heeft uitgesproken dat beroepsbeoefenaren van dezelfde medische diensten ook vrijgesteld zouden moeten worden.

De Tweede Kamer wil de CAM-artsen ook vrijstellen. Voor de anderen moet een oplossing worden gezocht. De minister heeft aangekondigd een lijst te willen aanleggen. Europese wetgeving speelt hierbij ook een rol. Dat is de insteek van dit overleg. Half mei moet er een voorstel naar de Tweede Kamer. In juli moet de maatregel van kracht worden.

Men wil voor opname in een te maken register bepaalde kwaliteitseisen gaan stellen. Daarom is aan alle vertegenwoordigers vooraf een vragenlijst gestuurd om dit in kaart te brengen. Op deze manier wil men het kaf van het koren scheiden en excessen van alternatieve genezers uitbannen.

Vanuit de vergadering werd aangegeven dat alle beroepsverenigingen willen meewerken aan het stellen van kwaliteitseisen: opleiding, accreditatie, klacht- en tuchtrecht, etc.. Verenigingen die er niet aan voldoen zouden een overgangstermijn kunnen krijgen.

Op de vraag of dit betekent dat die verenigingen die dan lid zijn geen BTW-plicht zouden krijgen werd geantwoord dat men daar nog niet aan toe is.

Vanuit het ministerie van Financiën werd aangegeven dat de BTW-kwestie waarschijnlijk niet eens het belangrijkste punt was. Het gaat er de Tweede Kamer om dat men een ordening wil van alternatieve therapeuten en daar een kwaliteitstoets aan wil koppelen, bijvoorbeeld door het laten accrediteren van de opleiding. Men wil op die manier de kwaliteit van de zorg reguleren.

Geconcludeerd werd dat het prettig is dat het veld en het ministerie wat betreft het aanleggen van een dergelijke lijst en het stellen van kwaliteitseisen op één lijn lijken te zitten. Er volgen nog enkele andere gesprekken en daarna gaat men dit uitwerken tot een concept voorstel.

Wat de NVAZ betreft is het beleid dat de aangesloten beroepsverenigingen moeten voldoen aan de kwaliteitseisen van de NIVEL en worden getoetst door de Consumentenbond. Met de Zorgverzekeraars is afgesproken dat daarmee het lidmaatschapschap van de NVAZ de garantie biedt dat voldaan wordt aan de kwaliteitseisen en voldoende is voor financiering door de zorgverzekeraars.

Het aanleggen van een register zoals het ministerie dat nu voor ogen heeft daarmee voor onze beroepsverenigingen geen eerste prioriteit.

Overgenomen van de Nieuwsbrief van de Nederlandse Vereniging van Antroposofische Zorgaanbieders.’