Draai

Een opmerkelijke column van ons aller Piet Borst, zaterdag in het Wetenschap & Onderwijskatern van NRC Handelsblad. Een paar maanden geleden, op 29 september, schreef de Vereniging tegen de Kwakzalverij ‘Piet Borst geëerd voor zijn strijd tegen kwakzalverij’:

‘De Vereniging tegen de Kwakzalverij heeft de Gebroeders Bruinsma Erepenning toegekend aan prof. Piet Borst. Deze prijs is bedoeld voor personen of instellingen die zich bijzonder verdienstelijk hebben gemaakt bij het bestrijden van kwakzalverij.

Piet Borst is voormalig directeur van het Nederlands Kanker Instituut, waaraan hij na zijn aftreden als directeur nog steeds als onderzoeker verbonden is. Hij is, behalve een gerenommeerd wetenschapper, een belangrijke opinion leader in de gezondheidszorg en popularisator van de medische wetenschap. Hij heeft talloze columns op zijn naam staan waarin hij in heldere taal uitlegt wat er mis is met alternatieve behandelwijzen. Hij is daarmee een actief en effectief bestrijder van kwakzalverij.

Op zaterdag 2 oktober om 12.00 zal de onderscheiding tijdens de jaarvergadering van de Vereniging tegen de Kwakzalverij aan hem worden uitgereikt. Plaats: Felix Meritis, Keizersgracht 324 in Amsterdam. Daarna volgt ’s middags vanaf 13.30 uur een belangrijk symposium met als titel “Bewijs geleverd”, over bewijsvoering in de wetenschap en het recht.’

Er zijn mensen die hem om die reden niet kunnen uitstaan. Daar behoor ik niet toe. Ik lees hem graag, zoals ik op 10 juni 2009 schreef in ‘Wapen’ en op 31 augustus 2009 in ‘Stunt’. Maar wat bracht hij dan afgelopen zaterdag naar voren? Dat staat in de column ‘Wie betaalt, bepaalt’, waarin ik opvattingen tegenkom die ik van hem niet zo gauw zou verwachten. Bijvoorbeeld dat de patiënt bewust wordt misleid door de farma-industrie (‘big pharma’ schrijft hij letterlijk), alleen om geld aan hem of haar te kunnen verdienen, en dat je daar een einde aan moet maken. Hij noemt het nog net geen kwakzalverij, maar uiteraard is die bij zulke praktijken, zoals we van de Vereniging tegen de Kwakzalverij altijd ingepeperd krijgen, dan nooit meer ver:

‘Wie medisch onderzoek betaalt, bepaalt wat er onderzocht wordt en, als je niet oppast, soms ook wat er uit het onderzoek komt. Over dit brisante onderwerp heeft de Gezondheidsraad vorig jaar een rapport uitgebracht, dat weinig aandacht heeft getrokken. Wie betaalt, bepaalt? (met beleefd vraagteken!) is ook zo oerevenwichtig en saai geschreven dat ik moeite had om er door te komen. Dat krijg je als je te veel hoogleraren ethiek bij elkaar zet. Nu heeft de Gezondheidsraad zich echter gerevancheerd met de publicatie van een pittig debat, waarin de standpunten minder omfloerst worden geformuleerd (“Knottnerus, Kennis en Commercie”, een speciale editie van het blad Graadmeter bij het afscheid van André Knottnerus als voorzitter van de Gezondheidsraad). Dit debat is een goede reden om op die onderzoeksfinanciering terug te komen, te meer nu op medisch onderzoek verder bezuinigd wordt.

De feiten zijn simpel. Veel medisch onderzoek wordt betaald door de industrie. Die industrie wil pillen of apparaten. Nieuwe nuttige pillen als het even kan, maar desnoods “me too-pillen”, zolang er maar geld wordt verdiend. De industrie doet ook iets aan filantropie. Merck heeft indertijd ivermectine, een middel tegen wormen, gratis beschikbaar gesteld voor de bestrijding van rivierblindheid in tropisch Afrika. De patiënten hadden geen cent en dat was dus mooi van Merck. Maar dit zijn de uitzonderingen die de regel bevestigen. Commerciële bedrijven ontwikkelen pillen of apparaten om geld te verdienen. Bedrijfsfilantropie, sponsoring, leuke dingen voor de mensen zijn onderdeel van hun marketingstrategie.

Als de industrie het leeuwendeel van het medisch onderzoek betaalt, leidt dat tot verdringing van onderzoek dat geen geld oplevert. Crowding out noemt de Gezondheidsraad die verdringing met een nieuwe Nederlandse term. Verdringing is riskant, want de patiënt heeft baat bij allerlei onderzoek dat commercieel volstrekt oninteressant is. Hoe je met minder pillen toe kan of hoe je ziekte kunt voorkomen door gedragsverandering. Daar komt iets bij: Onderzoek betaald door de farma-industrie pakt in de regel positiever uit voor een nieuwe pil dan onderzoek dat zonder industriegeld wordt gedaan. Dat is geen vuige insinuatie, maar een feit, vastgesteld in onderzoek na onderzoek. Pillenfabrikanten zijn geen slechte mensen, dat weet ik uit ervaring, maar het bloed kruipt waar het niet gaan kan. De neiging om je kind of geesteskind iets fraaier voor te stellen dan de realiteit toestaat, is ons allen ingebakken.

De patiënt is niet weerloos tegen zulke misleiding. Wie pillen op de markt wil brengen, heeft toestemming nodig van officiële instanties. In de VS wordt die verleend door de Food and Drug Administration (FDA), in Europa door zusterorganisatie EMA. Die instanties vragen klinische studies, waarvoor de farma-industrie patiënten nodig heeft en dokters. Die studies kan de overheid reguleren. Tot nu toe zijn die regels in Europa vooral gericht op bescherming van de patiënt, die meedoet aan klinisch onderzoek. Minstens zo belangrijk is echter om de financiële banden tussen dokter en farma-industrie volstrekt transparant te maken en, waar mogelijk, door te snijden. Daar valt nog veel te winnen.

Wie zoiets schrijft, kan rekenen op verontwaardiging. Dokters zijn er heilig van overtuigd dat ze niet te beïnvloeden zijn door douceurtjes. En ik geloof ze! Ik geloof dat ze dat denken, omdat dokters vaak onnozel zijn en de feiten niet kennen. Onnozel, omdat ze denken dat al die presentjes door de industrie voor niets worden uitgedeeld. Alsof de marketingmensen van big pharma niet weten wat werkt. Alsof die spiegeltjes en kraaltjes hun geld niet opbrengen. Dan waren ze al lang afgeschaft. Gedegen onderzoek geeft de farmamarketeers gelijk: die gratis pennen en blocnotes, die gesponsorde dinertjes en congresbezoeken, die cursussen op aantrekkelijke plaatsen, ze werken! Ook integere, goudeerlijke dokters zijn beïnvloedbaar, al beseffen ze dat niet.

Moet dan alle publiek-private samenwerking bij de geneesmiddelenontwikkeling worden afgeschaft, zoals scherpslijpers willen? Dat kan natuurlijk niet. De kosten van het uittesten van nieuwe middelen zijn gigantisch en ik zie de publieke sector die niet dragen. Wel kunnen de regels worden aangescherpt, zodat dokters op geen enkele manier profiteren van de pillen die zij al dan niet voorschrijven of uittesten. Een onafhankelijke dokter zal ook betere keuzes maken. Geen slappe zaaitrials (seeding trials) meer, alleen bedoeld om een pil in de voorschrijfpen van de dokter te krijgen. Geen trials meer waar een nieuwe pil wordt uitgetest tegen een suboptimale concurrerende therapie. De onmisbare hulp van patiënten bij klinische trials en de schaarse tijd van dokters zullen beter worden gebruikt.

Verdere aanscherping van de regels zal leiden tot voorspelbaar gejammer: hoe kunnen we onze herhalingscursussen organiseren en onze proefschriften drukken zonder sponsoring door de industrie? Tja, daar zullen dan publieke middelen voor moeten komen. En de douceurtjes zullen verdwijnen. Jammer, maar de Nederlandse dokters horen tot de best verdienende in de wereld en zij zullen zonder die steekpenningen niet creperen. En de farma-industrie? Kan die wel zonder omkoping? Dat kan. Ik ben zes jaar commissaris geweest bij een serieus innovatief farmabedrijf en daar had men de pest aan al die omkooppraktijken. Je kunt niet zonder, zolang de concurrentie ook vrijuit opinieleiders omkoopt, maar leuk is het niet.

Onontkoombaar is ook dat er meer publieksgeld komt voor klinische trials die niet interessant zijn voor de industrie, maar wel voor de patiënt: wanneer werkt niets doen beter dan pil, operatie of andere actie die van oudsher in het medische repertoire zit? Obama heeft in zijn stimuleringsprogramma 1 miljard dollar opgenomen voor zulk effectiviteitsonderzoek. Europa zou daar iets tegenover moeten stellen. Tien procent minder landbouwsubsidies zou al 1 miljard euro opleveren. Afschaffing van alle subsidie voor tabaksteelt in Europa – jazeker, subsidie voor tabaksteelt – zou al 300 miljoen opleveren (budgetcijfers 2008).

Een meer structurele aanpak is voorgesteld door wijlen Dries Querido, hoogleraar endocrinologie in Leiden. De gezondheidszorg is een bedrijf als ieder ander, vond Querido, en bedrijven moeten investeren in kwaliteitscontrole en vernieuwing om te overleven. Minimaal 3 procent van alle zorggeld zou voor dat doel moeten worden bestemd, via een heffing op de ziektekostenverzekeringspremie. Querido had gelijk, maar het gaat niet gebeuren.

In Nederland zijn wij de tegenovergestelde weg ingeslagen. Hier is een groot deel van het publiek gefinancierde medische onderzoek door de overheid met opzet horig gemaakt aan de industrie. De grote medische programma’s die recent uit aardgasgelden zijn betaald, stellen de eis dat projecten worden uitgevoerd in samenwerking met de industrie. Sterker, bij die projecten moet 25 procent van de kosten gedragen worden door de industrie. Geen industrieel geld, geen project. De industrie krijgt daarmee extreme zeggenschap over academisch onderzoek. Niet meedoen is nauwelijks een optie. Nederland investeert al jaren te weinig geld in onderzoek; zelfs de vorige regering ontkende dat niet. Onderzoekers zijn altijd op zoek naar onderzoeksgeld, desnoods industrieel gestuurd geld. Wie systematisch te weinig te eten krijgt, kan zich geen kieskeurigheid veroorloven.

Deze extreme poging van onze overheid om publiek-private samenwerking af te dwingen, is een unieke Nederlandse vinding. Als lid van het afgeschafte Innovatieplatform heb ik gekeken hoe het elders toe gaat en nergens wordt publiek-private samenwerking op deze krankjorume manier afgedwongen. Afschaffen dus. Want iedereen weet het: “Wie betaalt, bepaalt”.’

Piet Borst geeft zelfs toe dat hij bij een bedrijf heeft gewerkt dat steekpenningen betaalde:

‘Ik ben zes jaar commissaris geweest bij een serieus innovatief farmabedrijf en daar had men de pest aan al die omkooppraktijken. Je kunt niet zonder, zolang de concurrentie ook vrijuit opinieleiders omkoopt, maar leuk is het niet.’

Dit betoog staat niet op zichzelf. Tenminste, dat ga ik denken als ik de meest recente column van Frits van Dam lees. Hij is secretaris van de Vereniging tegen de Kwakzalverij en kwam hier ook al meermaals langs, zoals op 15 juli in ‘Peers’. Deze Frits van Dam schrijft regelmatig een column in De Telegraaf, die dan ook op de website van de Vereniging tegen de Kwakzalverij wordt geplaatst. Zijn laatste verscheen op 7 december 2010 in De Telegraaf op de pagina ‘Gezond en Wel’ onder de titel ‘Kwaliteiteisen ook voor alternatieve behandelaars’. Als je die leest, vallen ook enkele zaken op:

‘Kwaliteitseisen zijn in de gezondheidszorg van groot belang. Er komen steeds meer “lijstjes” die de kwaliteit van ziekenhuizen vergelijken. Willen alternatieve behandelaars serieus genomen worden, dan dienen ze aan dezelfde kwaliteitseisen te voldoen.

Vroeger dachten veel mensen dat het niet zoveel uitmaakt waar je behandeld wordt, maar nu weten we wel beter. We kunnen tegenwoordig in principe per ziekenhuis en zelfs per specialist opzoeken welke kwaliteit zij leveren. We weten nu dat in het ene ziekenhuis borstkanker beter behandeld wordt dan in het andere en dat in het ene ziekenhuis meer patiënten doodgaan na een open hartoperatie dan in het andere. Hoewel er nog maar voor een beperkt aantal behandelingen kwaliteitscriteria vastgesteld en op internet gepubliceerd zijn, hebben patiënten wat te kiezen. De overheid, ziektekostenverzekeraars en patiëntenverenigingen verdienen een pluim voor hun inspanning om de kwaliteit van de zorg inzichtelijk te maken voor het grote publiek. Behandelaars worden daardoor gedwongen om kwaliteitscriteria te ontwikkelen. Iedereen in het reguliere medisch circuit weet nu aan welke minimumeisen men moet voldoen. Als patiënt kun je nu zelf proberen te bepalen wat een goed adres is. Eenvoudig is het niet, weet ik uit eigen ervaring zelfs al heb je internet bij de hand. Eigenlijk zou iedere patiënt met zijn huisarts moeten overleggen. Hij of zij is de meest aangewezen persoon om je te coachen naar de beste behandeling. De meest simpele vraag die ik aan de huisarts zou stellen is: “Waar zou u zelf naar toe gaan” of “waar zou u uw partner naar toesturen?”

Krijgt men in het reguliere circuit langzaam maar zeker greep op de kwaliteit van de zorg, hoe anders zit het bij de alternatieve behandelaars. Kwaliteit kun je alleen maar toetsen als je harde criteria hebt. In het alternatieve circuit bestaan dergelijke criteria gewoon niet en ze zullen er ook niet gauw komen. Hoe komt dat? Het is belangrijk om je te realiseren dat je bij de beoordeling van de kwaliteit van de zorg, geen individuele patiënten vergelijkt, maar de resultaten van diagnostiek en behandelingen. Alternatieve therapeuten zoals homeopaten zeggen vrijwel altijd dat ze de “hele mens” behandelen, dat iedere patiënt uniek is en dat het daardoor onmogelijk is behandelingen te vergelijken. Kwaliteitscriteria zoals aantal complicaties na een behandeling of sterftecijfers zijn voor alternatieve behandelaars eigenlijk ondenkbaar. Stel dat men in het reguliere circuit ook zo zou redeneren, dat chirurgen zouden beweren dat de kwaliteit van hun behandeling niet beoordeeld kan worden omdat iedere patiënt uniek is, dat zou niemand aanvaardbaar vinden. Maar dat is precies wat alternatieve behandelaars doen.

De conclusie is onontkoombaar. Als alternatieve therapeuten zo graag willen integreren dan moeten hun behandelingen aan de zelfde minimale kwaliteitseisen voldoen als die in het reguliere circuit. Kunnen zij dit niet aantonen, dan ook geen vergoeding door ziektekostenverzekeraars. Dat levert veel geld op in de gezondheidszorg. De grootte van het bedrag dat door de verzekeraars aan alternatieve geneeswijzen en dito middelen wordt besteed, werd namelijk voor 2008 op niet minder dan ruim 150 miljoen euro geschat!’

Zou dit wel in lijn zijn met de officiële leer en koers van de Vereniging tegen de Kwakzalverij? Ik keek bijvoorbeeld hier van op:

‘Hoewel er nog maar voor een beperkt aantal behandelingen kwaliteitscriteria vastgesteld en op internet gepubliceerd zijn, hebben patiënten wat te kiezen. De overheid, ziektekostenverzekeraars en patiëntenverenigingen verdienen een pluim voor hun inspanning om de kwaliteit van de zorg inzichtelijk te maken voor het grote publiek. Behandelaars worden daardoor gedwongen om kwaliteitscriteria te ontwikkelen. Iedereen in het reguliere medisch circuit weet nu aan welke minimumeisen men moet voldoen. Als patiënt kun je nu zelf proberen te bepalen wat een goed adres is. Eenvoudig is het niet, weet ik uit eigen ervaring zelfs al heb je internet bij de hand. Eigenlijk zou iedere patiënt met zijn huisarts moeten overleggen. Hij of zij is de meest aangewezen persoon om je te coachen naar de beste behandeling. De meest simpele vraag die ik aan de huisarts zou stellen is: “Waar zou u zelf naar toe gaan” of “waar zou u uw partner naar toesturen?”’

Voor ‘huisarts’ mag je natuurlijk ook ‘antroposofisch huisarts’ lezen, want dat is dezelfde. En vragen naar de beste behandeling doe je aan de hand van het criterium: ‘Waar zou u zelf naar toe gaan’ of ‘waar zou u uw partner naar toesturen?’ Daar kan ik me wel in vinden. Antroposofische gezondheidszorg voldoet aan alle minimumeisen, dus is ook gewoon regulier. Ha, Frits van Dam geeft dus eindelijk toe dat antroposofische gezondheidszorg in feite regulier is! Dat noem je in de politiek een echte ‘draai’ maken.

.