Kwaliteitsmeting

‘Im eigener Sache’ zeggen de Duitsers. Nou, dit is weliswaar niet helemaal mijn eigen zaak, het heeft ook een ander belang. Wat ik bedoel? De website van Uitgeverij Van Gorcum toont het meteen op de homepage: ‘Ontwikkelingsstoornissen bij kinderen. Medisch-pedagogische begleiding en behandeling’ (jawel, inclusief typefout). Klik je hierop, komt dit tevoorschijn:

‘In deze opnieuw herziene en uitgebreide uitgave van “Ontwikkelingsstoornissen bij kinderen” worden ontwikkelingsproblemen vanuit een geïntegreerde medische, orthopedagogische en psychologische hoek benaderd. De auteurs, acht orthopedagogen/psychologen, zes artsen en een onderzoeker, zijn afkomstig uit de praktijk van een door de antroposofische menskunde geïnspireerde zorg aan kinderen. De inhoud is gebaseerd op een spirituele menskunde die een belangrijke waarde kan toevoegen aan de verstandelijk gehandicaptenzorg en de kinder- en jeugdpsychiatrie.

De 5e druk van “Ontwikkelingsstoornissen bij kinderen” is ten opzichte van de 4e druk uitgebreid met twee hoofdstukken, één over onderzoek naar kwaliteit van zorg en één over epilepsie; de andere hoofdstukken zijn aangepast en deels herschreven. Na een beschrijving van de kinderlijke ontwikkeling en ontwikkelingsopgaven waar ieder kind mee te maken krijgt, volgen methodische aspecten van de diagnostiek en van de begeleiding en behandeling. In dit tweede deel is nu ook een diagnostisch instrument opgenomen. In het derde en meest omvangrijke deel komen specifieke ontwikkelingsproblemen en -stoornissen aan de orde.

In de afgelopen jaren heeft “Ontwikkelingsstoornissen bij kinderen” zijn weg gevonden naar hulpverleners in de zorg voor kinderen met ontwikkelingsproblemen en -stoornissen. Het wordt als leerboek gebruikt in therapeutische en pedagogische opleidingen in de gezondheidszorg. Ook de 5e druk is van belang voor leerkrachten en voor studenten van pedagogische academies. Primair is de uitgave echter nog steeds bedoeld voor werkers in medische en agogische beroepen in de zorg.

Ontwikkelingsstoornissen bij kinderen

Deel 1 Algemeen
1 Schets van de kinderlijke ontwikkeling – Truida de Raaf
2 Het kleine kind – Edmond Schoorel
3 Het schoolkind – Christie Amons-Lievegoed
4 De adolescentie – Ad Dekkers en Henriette Dekkers-Appel

Deel 2 Methodiek
5 Diagnostiek – Martin Niemeijer
6 Constitutiebeelden – Martin Niemeijer
7 Begeleiden en behandelen – Martin Niemeijer

Deel 3 Specifiek
8 Psychische gezondheid en ziekte – Truida de Raaf
9 Lichamelijke ontwikkelingsproblematiek – Aart van der Stel
10 Hechting – Marijke Bijloo
11 Leren en problemen met leren – Louise Berkhout
12 Autisme spectrumstoornissen – Marijke Bijloo
13 Aandachtstekort en hyperactiviteit, ADHD – Thea Giessen
14 Kindermishandeling – Hedy van Loon
15 Genetische en andere syndromen – Marga Hogenboom
16 Meervoudige ontwikkelingsstoornissen – Frans Kamps’

Hm, ik zie nu pas dat deze inhoudsopgave niet klopt. Die is uit de oude druk. In de nieuwe, vijfde druk is deze als volgt (vanaf Deel 2):

‘Deel 2 Methodiek
5 Diagnostiek – Martin Niemeijer
6 Constitutiebeelden – Martin Niemeijer
7 Begeleiding en behandeling – Martin Niemeijer
8 Kwaliteit van zorg, de weg van plan naar effect – Joop Hoekman en Martin Niemeijer

Deel 3 Specifiek
9 Psychische gezondheid en verstandelijke beperking – Truida de Raaf
10 Lichamelijke ontwikkelingsproblematiek – Aart van der Stel
11 Hechting – Marijke Bijloo
12 Leren en problemen met leren – Louise Berkhout
13 Autisme spectrumstoornissen – Marijke Bijloo
14 Aandachtstekort en hyperactiviteit, ADHD – Thea Giesen
15 Kindermishandeling – Hedy van Loon
16 Genetische en andere syndromen – Marga Hogenboom
17 Ernstige meervoudige beperkingen – Astrid van Zon en Martin Niemeijer
18 Epilepsie – Frans Kamps’

Zo, nu klopt het weer. Ziet u in één oogopslag de wijzigingen en aanvullingen ten aanzien van de vorige druk. (Thea Giesen is trouwens met één s.) De nieuwe groene voorkant laat ook meteen het onderscheid met de vorige vernieuwde drukken zien, de eerste was oranje en de volgende blauw. – Het staat er niet met zoveel woorden, maar dit boek gaat puur uit van de heilpedagogie en over de heilpedagogie. We wilden ons echter niet inperken, maar juist zo breed mogelijk tonen. Tien jaar geleden, ter gelegenheid van het 75-jarig bestaan van de heilpedagogie, namen Martin Niemeijer, Frans Kamps en ik het initiatief tot dit boek. We zochten er een uitgever voor en tot onze eigen verbazing was Van Gorcum in Assen degene die dit graag deed (we hadden tevoren nooit enig contact daarmee gehad). Maar onze verbazing werd nog groter toen binnen een jaar bleek dat er een tweede druk moest komen.

Daarmee werd een oud ideaal en een oude wens van Martin Niemeijer vervuld, namelijk in de loop der jaren steeds een aangepaste en gemoderniseerde versie te kunnen laten verschijnen. En het moet gezegd, het is vooral aan zijn inspanningen te danken dat er in die tien jaar tijd al drie verschillende versies zijn verschenen. Ere wie ere toekomt! Want de derde, geheel herziene druk verscheen na vijf jaar. Ook die had het jaar daarop een nieuwe druk nodig. En nu, weer vijf jaar later, is dan de vijfde geheel herziene druk uitgekomen. Een ongekend succesnummer dus. Ik sta paf.

Nu ik toch over boeken bezig ben, wil ik nog een keer beginnen over ‘De kunst van het zorgen’ van Karin Wuertz en Hans Reinders. Ik schreef daar al uitvoerig over in ‘Ervaringskennis’ op zaterdag 10 oktober 2009. Ik vond vandaag een verslag van de boekpresentatie die ik op die dag aankondigde. Een erg leuk verslag ook. Dat heet ‘De Kunst van het Zorgen, een belangrijk onderzoek’, is ‘Door Alexandrien van der Burgt - 19 okt. 2009, 23:10’ en gaat zo:

‘Rotterdam Zevenkamp, 19 oktober 2009

Vandaag presenteerde Karen Wuertz, antropologe haar onderzoek “De kunst van het zorgen”, over verbinding in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap. Zij deed dit onderzoek voor de Bernhard Lievegoed Leerstoel van de Vrije Universiteit Amsterdam met Hans Reinders, hoogleraar ethiek.

In een volle zaal, die leek op een feestelijk plein met verzorgers, bewoners, wetenschappers en bestuurders, aan de rand van Rotterdam, presenteerde Wuertz haar onderzoek naar het niet-meetbare in de zorg voor mensen met een beperking. Hierin werd ze aangemoedigd door spontane uitroepen van bewoners, die hun goed- of afkeuring hartelijk lieten blijken. Dit onderzoek gaat niet over getalseenheden van tijdsbesteding voor eten, wassen, aankleden, of over het aantal incidenten of vrijheidbeperkende maatregelen. Nee, niet over het telbare, maar wél over wat werkelijk telt in goede zorg: de relatie tussen cliënt en zorgverlener.

Veel werkers in de zorg geven blijk van hun grote betrokkenheid bij hun werk. Ze willen trots zijn en beleven hun werk als een deel van wie ze zijn. Zij willen een zinvolle bijdrage leveren aan het grotere geheel. In de praktijk komen ze vaak bedrogen uit. Managers eisen productie, meetbare kwaliteit, in plaats van dat ze hun medewerkers aanspreken op hun beroepseer. Professionals op de werkvloer merken dat dit hun persoonlijke betrokkenheid aantast, ook hun persoonlijke verantwoordelijkheid wordt uitgehold. Echter het aantal tegenstemmen groeit. Professionals moeten de kans krijgen om zich te verbinden met hun werk. Prof. Reinders zegt: het zijn juist de kwaliteiten van de zorgverlener in persoon die het hart van de zorg uitmaken.

In de zorg voor mensen met een handicap is de verbinding cruciaal. In de antroposofische zorgverlening wordt ‘verbinding’ beschouwd als een absolute voor waarde voor kwaliteit en professionaliteit. In dit wetenschappelijk onderzoek stond de observatie van de zorgrelatie tussen cliënt en zorgverlener centraal. Hoe laat de verbinding tussen zorgverlener en cliënt zich beschrijven, wat is er te zien en te horen?

Karen illustreerde dit met het verhaal van verzorgster Vera en bewoner Anneke: Anneke heeft ernstige klompvoeten en zware schoenen. Het grootste deel van de dag zit ze in een rolstoel. Voor het eten wil Vera even met aan Anneke lopen. Karen Wuertz observeert dit. Anneke zit als een standbeeld in haar rolstoel met een starre starende blik. Vera hurkt op ooghoogte en zegt: “We gaan lopen”. Ze maakt een uitnodigend gebaar naar Anneke en herhaalt nog eens: “sta maar op we gaan lopen”. Anneke kijkt verstoord en lijkt niet te willen staan en werkt niet erg mee. Vera begeleidt haar vriendelijk en opgewekt en nadat Anneke eerst een tijdje op haar benen heeft staan schommelen, beginnen ze samen voetje voor voetje te schuifelen, van de woonkamer naar de keuken en weer terug. Karen ziet ze staan in de deuropening als een twee-eenheid, ze zijn onderweg, hun loopritme op elkaar afgestemd. Anneke tilt haar loodzware schoen over de drempel. Vera moet deze trage stap meemaken om Anneke in balans te houden. Hun hoofden naar elkaar, niet naar de vloer gewend, ze glimlachen. Anneke heeft een tevreden brede grijs over haar gezicht.

Een stap over de drempel, beschrijft Wuertz, lijkt van ondergeschikte betekenis. Bij nadere beschouwing betekent dit samen lopen: het in geestelijke verbinding zijn. Het samenzijn van die twee maakt het lopen pas mogelijk. Fysiek wordt duidelijk wat er tussen hun gebeurt: er wordt gelijkwaardigheid en vertrouwen geschonken en dat is het wat Anneke een gevoel geeft van kracht in haar eigen benen. De geestelijke verbinding tussen beide wordt praktisch werkzaam en leidt tot “lopen”.

Een waardevol onderzoek naar de kwaliteit van zorg. Een boek dat zorgverleners weer bewust maakt van de authentieke professionele relatie. De verbinding tussen jou en de ander.

“De kunst van het zorgen”, Karen Wuertz en Hans Reinders, over verbinding in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking. Uitgeverij Garant, Antwerpen-Apeldoorn, www.garant-uitgevers.nl’

U weet het hè, ik houd het lang niet altijd kort (vrijwel nooit geloof ik). Dus wil ik graag weten wie Alexandrien van der Burgt is en wat dat ‘Verhalen van de leden van Beroepseer’, zoals daar vermeld, eigenlijk betekent. Onder ‘Beroepseer, Over ons’ vind ik dan:

‘Hoe kunnen we de trots en daarmee de kwaliteit in ons werk terugkrijgen? Dat is de centrale vraag die de Stichting BeroepsEer op de maatschappelijke en politieke agenda wil krijgen.

Het initiatief is geïnspireerd door het boek BeroepsZeer, waarom Nederland niet goed werkt (juni 2005, uitgeverij Boom), waarvan inmiddels de vierde druk is verschenen. Vooraanstaande auteurs als Geert Mak, Dorien Pessers en Ad Verbrugge beschrijven daarin een open wond in werkend Nederland. Professionals vinden dat zij te weinig waardering krijgen en lopen vast in logge regels en structuren. Wie stelt nog eer in zijn of haar vakmanschap? Waarom slagen bestuurders en managers er zo moeizaam in om de mensen van hun werkvloer te motiveren voor vernieuwing?

Uit het succes van het boek blijkt dat dit thema velen bezighoudt. Het is tijd voor een beweging van woorden naar daden. Het startschot van deze beweging is gegeven op de conferentie “Van BeroepsZeer naar BeroepsEer” van 7 april 2006 in Den Haag. Meer dan driehonderd mensen met alle mogelijke beroepen kwamen op de conferentie af: leraren, rechters, artsen, overheidsambtenaren, politie-agenten, een bibliothecaris, verpleegkundigen, een inspecteur van de volksgezondheid, zelfstandigen die net een eigen bedrijf waren begonnen, hoogleraren, psychologen en psychiaters.

Op de conferentie zei oud-minister van Landbouw, C. Veerman: “Een verantwoordelijk mens is zijn vrijheid waard”. Hij kreeg veel bijval. “We zitten steeds maar elkaar de maat te meten”, vervolgde hij, “en te kijken of we elkaar wel aan de regeltjes houden. Een algemene verkramping is daarvan het gevolg”.

Verkramping wordt gevoeld in alle geledingen van de maatschappij, in alle beroepen. Het niet naar behoren je vak kunnen uitoefenen, is een van de ergste frustraties die er bestaan. Willen we al die onnodige belemmeringen wegwerken, dan zullen we dat zelf moeten doen. De eerste stap is je mond opendoen en de kwestie in je eigen omgeving in de openbaarheid brengen. Spreek hardop wat er niet klopt en ga een gesprek aan. Zeg wat noodzakelijk is om je werk naar eer en geweten te kunnen doen.

De Stichting Beroepseer wordt sinds de conferentie uitgenodigd deel te nemen aan conferenties, symposia, debatten en bijeenkomsten en zet het thema van beroepseer op de agenda. De Stichting denkt mee en organiseert workshops en gespreksronden waar beroepsgroepen met vertegenwoordigers van de Overheid en andere instellingen samen aan de slag gaan om de problemen te analyseren en naar oplossingen te zoeken. Voorbeelden zijn het debat “Genoeg is genoeg, tegen controlezucht in de zorg” te Rosmalen in november 2006, het symposium “Gekooide professie, samenwerken aan beroepseer” in mei 2007 in Zwolle en de internet-actie “Adviseer het Kabinet over beroepseer” waarin ministers en staatssecretarissen van de ministeries van Volksgezondheid en Onderwijs op een videofilm mensen uitnodigden adviezen te geven over hun werk en beroep.

Er ligt een prachtige uitdaging voor de toekomst: hoe herstellen we beroepseer? Hoe overbruggen we de kloof tussen koopmansgeest (sturen op maximaal rendement) en meesterschap (vakmanschap en bezieling op de werkvloer)? Hoe wordt je weer echt trots op je werk? Het is de hoogste tijd voor een renaissance van beroepseer en beroepstrots. Wanneer professionals de kans krijgen hun persoon te verbinden met hun vak, kunnen ze “naar eer en geweten” werken. Wanneer zij zelf de moed hebben die kans te grijpen, zelfs op te eisen, én daarvoor ruimte en erkenning krijgen, dan wordt een organisatie in alle opzichten succesvoller. Daar vaart Nederland wel bij.

De stichting Beroepseer wil hier concreet aan bijdragen door zich te profileren als een onafhankelijke, ongebonden netwerkbeweging, die bestaat uit Denkers, Bedenkers en Bemiddelaars. De stichting zal in 2008 een klein ondersteunend bureau oprichten.

Onze activiteiten bestaan uit:
– begeleiding en coaching
– bemiddeling
– communicatie
– empowerment
– informatie en kennis
– netwerken
– organiseren van kleine en grote bijeenkomsten met een interactief karakter
– organisatie-advies
– publiceren en wetenschappelijke journalistiek
– wetenschappelijk advies

Lees de verslagen van de conferenties Van BeroepsZeer naar BeroepsEer, (bekijk ook de film), Genoeg is genoeg, Gekooide professie en resultaten van de actie Adviseer het Kabinet over beroepseer, van het Ministerie van Onderwijs en van het Ministerie van VWS.’

Dat is interessant. Als ik nog even verder kijk, kom ik op het volgende. Dat gaat trouwens weer via Van Gorcum (dat zal toch niet helemaal toevallig zijn). Het NTZ is namelijk:

‘Het enige wetenschappelijke tijdschrift in Nederland dat breed informeert over de resultaten van belangrijke onderzoeken op het gebied van de zorg aan mensen met verstandelijke beperkingen. Het Nederlands Tijdschrift voor de Zorg aan mensen met verstandelijke beperkingen (NTZ) informeert over de resultaten van belangrijke en interessante onderzoeken op het terrein van de zorg aan verstandelijk gehandicapten en over ontwikkelingen op het gebied van theorie en paradigma’s. NTZ verschijnt viermaal per jaar, in maart, juni, september en december.’

In het NTZ, sept. 09 (35,3), 181-197 verscheen van K. Wuertz en H. Reinders ‘De betekenis van tacit knowledge’. De website ‘VGN kennisportaal gehandicaptenzorg’ geeft hiervan de volgende beschrijving:

‘Kennis en kennismanagement staan binnen de gehandicaptensector sterk in de belangstelling. Meestal wordt daarmee gedoeld op “evidence based” kennis en kennis die verkregen is via “SMART” meten. In dit artikel wordt betoogd dat dit een te beperkte kijk op kennis is. De aard en het belang van persoonsgebonden, impliciete kennis of “tacit knowledge” van professionals in de zorg wordt besproken aan de hand van wetenschapsfilosofische visies èn van praktijkvoorbeelden. Kritische kanttekeningen worden geplaatst bij het huidige kwaliteitsbeleid dat te eenzijdig de nadruk legt op standaardisering en protocollering. Het artikel is relevant voor een breed publiek van zowel professionals als managers en beleidsmakers.’

Nog even verder zoeken, dan vind ik op dezelfde website ook dit, ‘VGN Congres; Met vertrouwen in de gehandicaptenzorg’ (VGN = Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland):

‘De centrale vraag waarop de deelnemers aan het VGN Congres zich concentreren is hoe de gehandicaptenzorg onder bezield leiderschap tegemoet kan komen aan een goed evenwicht tussen “meten is weten, de systeemwereld” en “de goede zorg, de leefwereld” en aldus een optimale bijdrage kan leveren aan verdere verbetering van de professionele kwaliteit van en het vertrouwen in de door zorgaanbieders in de gehandicaptenzorg geboden zorg en ondersteuning.

Tijdens het congres treden ondermeer twee inleiders op en vinden workshops plaats. Deelname is inmiddels toegezegd door Doekle Terpstra, Hans Reinders, Annemarie van Dalen en Evelien Tonkens. Aansluitend vindt de afscheidsreceptie plaats van de voorzitter, de heer Hans Ouwerkerk, die zijn officiële zittingstermijn van twee keer drie jaar beëindigt.

De VGN nodigt u van harte uit om deel te nemen aan het congres “Met vertrouwen in de gehandicaptenzorg”. In de bijlage vindt u het programma. Via de onderstaande link meldt u zich aan.’

Het congres vond op 29 september plaats in ’t Spant (ik zie dat men tegenwoordig alleen schrijft: Spant!) in Bussum. Er is ook een ‘uitnodigingskaart (def).pdf’ bij te vinden. Die leert ons het volgende:

‘Onze leden streven ernaar hun rol als professionele zorgaanbieder optimaal te vervullen. Daartoe werken zij hard om de kwaliteit van hun zorg op peil te houden en verder te ontwikkelen.

Over wat verstaan moet worden onder professionele kwaliteit in de gehandicaptensector wordt verschillend gedacht. Beleidsmakers, zorgverzekeraars en toezichthoudende instanties vertalen kwaliteit al snel in termen van meetbare kwaliteit, daarmee voorbijgaand aan de “zachte waarden” in de zorg, zoals betrokkenheid, aandacht, geduld en vriendelijkheid. Kortom: de wijze van bejegening, of de invulling van de interpersoonlijke relaties in de leefwereld. De mate waarin een groter belang wordt gehecht aan bejegening in het professioneel handelen, verkleint de mogelijkheid van standaardisering (Reinders & Stegenga, 2007). Een dergelijke opvatting rechtvaardigt de stelling dat gemeten kwaliteit de zorgpraktijk controleerbaar, maar niet beter maakt.

De gehandicaptenzorg lijkt met de wijze waarop zij door de maatschappelijke context gedwongen wordt tot “meten is weten” zich overmatig te voegen naar de “systeemwereld”, terwijl als het om goede zorg gaat het ook en juist om de “leefwereld” moet gaan.

Hoe kan de gehandicaptenzorg onder bezield leiderschap tegemoet komen aan beide aspecten, en daarmee een optimale bijdrage leveren aan verdere verbetering van de professionele kwaliteit van en het vertrouwen in de door haar geboden zorg en ondersteuning?

Dat is de centrale vraag tijdens het VGN-congres “Met vertrouwen in de gehandicaptenzorg” dat wordt gehouden op dinsdag 29 september 2009 in Spant! te Bussum. De consequenties van diverse opties worden meegenomen in de verdere bepaling van de positionering en de beleidsontwikkeling van de VGN.’

Kijk eens aan, Hans Reinders speelt hierbij een belangrijke rol, dat is wel duidelijk. Dat blijkt ook uit dit programmaonderdeel:

‘14.30 - 15.30 uur Interactieve parallelsessies, 1e ronde
Parallelsessie 1: Echte kwaliteit laat zich niet meten, Hans Reinders, hoogleraar ethiek VU, Amsterdam’

Nu is het mooie dat ik de tekst van deze workshop (of sessie, zoals het hier heet) op internet heb kunnen vinden. Vraag me niet hoe, ik heb hem gewoon. En die biedt een mooi inkijkje in het denken en de recente ontwikkelingen in de gehandicaptenzorg. Of ik de tekst mag publiceren, weet ik niet. Maar ik doe het gewoon. We willen wel graag bij zijn, immers.

Echte kwaliteit valt niet te meten

J.S. Reinders
Hoogleraar Ethiek
Bernard Lievegoed Leerstoel
Vrije Universiteit, Amsterdam

1. Inleiding

Het beleid dat gericht is op de verantwoording van kwaliteit door middel van outputindicatoren nadert ook voor de VG-sector een finale fase, althans voorlopig. Nadat enkele jaren geleden al een kwaliteitskader was afgesproken, wordt nu de laatste hand gelegd aan de invulling van dit kader in de vorm van een set van indicatoren die informatie kunnen verschaffen over de geleverde kwaliteit van zorg.

Over de aanpak en het resultaat van de verschillende pogingen om tot deze invulling te komen is in uw kring bij meerdere gelegenheden gesproken, waarbij de nodige kritische kanttekeningen zijn gemaakt. Daarom zal ik daar vandaag niet zoveel over zeggen en mijn uiteenzetting vooral een positieve toonzetting meegeven. Dat doe ik in de hoop dat we voor de verandering eens een sessie over de verantwoording van kwaliteit kunnen hebben waar u positieve energie door krijgt, want daar heeft het naar verluidt in het traject tot dusver nog al eens aan ontbroken.

Ik ga hierbij uit van de veronderstelling dat niemand bezwaar maakt tegen een externe verantwoording van de kwaliteit. Met ‘extern’ doel ik hier op een verantwoording naar de buitenwacht, wat niet hetzelfde is als een verantwoording die vooral onder druk van buitenaf tot stand komt. Publieke verantwoording is dus niet ter discussie, maar wel de manier waarop.

In deze workshop ga ik daarom een andere manier van denken over de verantwoording van kwaliteit presenteren in de hoop daarover met u in gesprek te geraken.

Het zou mooi zijn wanneer dit gesprek een voortzetting zal zijn van eerdere gelegenheden waarop ik met sommigen van u over dit thema van gedachten heb mogen wisselen. Ik denk hierbij vooral aan een bijeenkomst van de AKO commissie in het voorjaar waar een aanzet is gegeven tot wat ik u vandaag ga vertellen. In die bijeenkomst overheerste in hoofdzaak de kritiek op de systematiek van kwantitatieve outputindicatoren, hetgeen uitliep op de vraag hoe het anders zou kunnen. Wat ik hier uiteen ga zetten is een poging om die vraag te beantwoorden.

2. Uitgangspunten

De titel van deze workshop luidt Echte kwaliteit laat zich niet meten en daaruit valt af te leiden dat er twee zaken in het geding zijn. Verantwoording van kwaliteit moet betrekking hebben op wat in de VG-sector echte kwaliteit mag heten. Het tweede is dat er kennelijk iets mis is met de exclusieve focus op ‘meetbaarheid’.

Over het tweede zal ik tamelijk kort zijn. Als u de beleidsstukken over het thema verantwoording van kwaliteit naleest, dan valt u onmiddellijk op dat in het beleid één ding klaarblijkelijk als een paal boven water staat: kwaliteit is meetbaar. Ik begrijp eerlijk gezegd niet zo goed waar die stelligheid vandaan komt, vooral als je denkt aan de implicatie dat alles wat niet meetbaar is dan ook geen kwaliteit kan hebben. Die implicatie lijkt mij niet houdbaar.

In dit verband wijs ik op een gedachte uit een Rapport van de WRR getiteld Bewijzen van goede dienstverlening. Daarin staat over de zorgsector te lezen dat hoe groter het belang van bejegening des te geringer de mogelijkheid van standaardisering. De gedachte is dat goede dienstverlening in sommige sectoren vooral gestalte krijgt in de wijze waarop zorgverleners met hun cliënten omgaan. Dit wil zeggen dat het gaat om relaties tussen mensen en dat de kwaliteit van die relaties zich moeilijk laat standaardiseren. Hieruit volgt mijns inziens dat ze zich dan ook moeilijk laat kwantificeren.

Belangrijker is echter het eerste punt: echte kwaliteit. Wat is echte kwaliteit in de VGsector? Ik denk dat het opnieuw om twee aspecten gaat. Echte kwaliteit wordt gerealiseerd wanneer een cliënt opbloeit. Dit ‘opbloeien’ heeft te maken met iets dat van binnenuit komt. Hiermee is gezegd dat echte kwaliteit bestaat in ondersteunen. Dat is het eerste. Er is niets mis met ‘zorgen voor’ behalve als zorgen voor gepaard gaat met een gebrek aan nieuwsgierigheid naar wat er zou gebeuren wanneer de cliënt zelf de kans krijgt om te groeien. Om mensen met een verstandelijke beperking te laten opbloeien is het nodig dat er iemand is die zich met hen verbindt. Dat heeft te maken met de aard van hun beperking.

Het tweede aspect van echte kwaliteit is daarom de relatie. Nieuwe wegen openen waardoor mensen kunnen groeien. Dat is echte kwaliteit. Ik ken legio verhalen uit de VGsector over mensen die vastgelopen zijn, mensen wier leven eigenlijk alleen maar bestaat uit als maar meer van hetzelfde, die in een neerwaartse spiraal terecht gekomen zijn, bij wie de doorbraak werd veroorzaakt door iemand die zich met hen verbond. Vaak tegen de druk van omstandigheden in, soms ook tegen de druk van anderen in, collega’s en leidinggevenden, die niet zagen – of niet wilden zien – dat het ook anders zou kunnen. Die verhalen hebben mij gesterkt in de overtuiging dat kwaliteit in de VG-sector bestaat in de kwaliteit van de relatie tussen de cliënt en de begeleider die hem of haar ondersteunt en zich daarvoor ook persoonlijk inzet. Zulke begeleiders heb je als zorginstelling nodig wil je echte kwaliteit kunnen leveren.

Dit is de reden dat ik bij herhaling heb betoogd dat echte kwaliteit wordt bevorderd door op de eerste plaats te investeren in mensen en pas op de tweede plaats in systemen en bedrijfsprocessen. Ik kan het natuurlijk niet helemaal beoordelen, maar ik heb de indruk dat we op het ogenblik bezig zijn het omgekeerde te doen.

Echte kwaliteit wordt gerealiseerd wanneer een begeleider de cliënt die hij ondersteunt in staat stelt op te bloeien. Dat gaat alleen lukken als die begeleider zich met die cliënt verbindt, in haar is geïnteresseerd, met haar optrekt en die cliënt zo goed kent dat hij haar stimuleert en leert verder te kijken naar wat achter de horizon ligt.

Dit laatste klinkt misschien wat te poëtisch, dus laat ik proberen deze gedachte concreet te maken. In de VG-sector werken we met persoonlijke zorgplannen. Dat is op zichzelf prima, maar ik vraag me af in hoeverre persoonlijke zorgplannen bijdragen aan echte kwaliteit. Hoe vaak is het niet zo dat ze de beelden van gisteren vastleggen? Uit de literatuur weten we dat de mogelijkheden van mensen met een verstandelijke beperking veelal worden onderschat. Ik zou daarom de vraag willen stellen in hoeverre persoonlijke zorgplannen behoudend zijn en in hoeverre ze getuigen van toekomstvisie. Beide zijn mogelijk, maar het instrument van het persoonlijke zorgplan zelf geeft geen uitsluitsel over die vraag. Daarvoor is iets anders nodig.

Dat andere heeft te maken met verbinding. De begeleider die een goede verbinding heeft met de cliënt krijgt meer en andere dingen van die cliënt te zien. Die cliënt laat zich in die verbinding anders kennen, wat veronderstelt dat ze met elkaar een bijzondere betekeniswereld delen, te weten het verhaal van deze ene cliënt. De achterliggende gedachte is dat mensen zich vooral in relatie tot anderen ontwikkelen en daarin betekenis ervaren. Zoals reeds gezegd vind ik dit uitgangspunt bevestigd in verhalen over ingrijpende veranderingen in het leven van mensen met een beperking die ontstaan doordat iemand zich speciaal voor hen inzet. Niet de organisatie van het zorgsysteem, maar de verbinding tussen mensen is de primaire motor van verandering. Het is de verbinding tussen mensen die ontwikkeling mogelijk maakt en bevordert.

3. Methode

Hoe kun je de kwaliteit van de verbinding tussen medewerker en cliënt vaststellen? Als ik deze vraag even op een abstracte manier mag benaderen: in het huidige model van kwaliteitsverantwoording zijn er twee soorten gegevens: cijfers en meningen. We kunnen discussiëren over de vraag of je de kwaliteit van een relatie kunt kwantificeren, maar met u welnemen ga ik er nu maar even vanuit dat dit een heilloze weg is. Bij elk cijfer dat u onder ogen krijgt, zult u onmiddellijk de vraag stellen: maar wat betekent dit cijfer nu in de praktijk? De betekenisvraag is de grens van alle kwantificering van kwaliteit.

Blijft over het tweede soort gegeven: meningen. Kun je over de kwaliteit van de relatie niet een cliënt-tevredenheidsonderzoek doen? Wat vinden cliënten en hun vertegenwoordigers van de manier waarop ze door begeleiders worden bejegend? Je kunt zo’n onderzoek wel doen, maar de uitkomsten zeggen niet zoveel over de dimensie van kwaliteit die ik hier als ‘echte’ kwaliteit heb benoemd. De kwaliteit van de relatie tussen begeleider en cliënt heeft alles te maken met bejegening, maar het omgekeerde is niet waar. Klantvriendelijkheid, aandacht en geduld, het kan allemaal dik in orde zijn zonder dat in het leven van de cliënt ook maar iets verandert. Het is dan ook heel goed mogelijk dat een hoge waardering voor de bejegening van de cliënt samen gaat met zeer traditionele zorgarrangementen die zich niet of nauwelijks richten op haar ontwikkeling. Daarom schiet het instrument cliënt-tevredenheidsonderzoek tekort als maatstaf voor echte kwaliteit. De contra-indicatie voor de geschiktheid van dit instrument bestaat hierin dat de VG-sector sinds jaar en dag uitblinkt door de reputatie van een goede bejegening van cliënten, terwijl de zorg dikwijls ernstig te wensen overlaat op het punt van het stimuleren van ontwikkelingsmogelijkheden.

Meer smaken hebben we niet, zult u wellicht zeggen. Cijfers en meningen, daar moeten we het mee doen. Ik wil een voorstel doen om voor de verantwoording van echte kwaliteit een ander soort informatie te vergaren, namelijk beelden en verhalen. Hoe kun je zien of op een afdeling wordt gewerkt vanuit de ervaringswereld van de cliënt op zo’n manier dat ze in staat wordt gesteld verder te groeien? Dat kun je zien door te gaan kijken. Als je dat doet en daarvan verslag uitbrengt dan kom je niet terug met cijfers, ook niet met meningen, maar met beelden en verhalen.

4. Discipline

Tot dusver heeft men in het traject van de verantwoording van zorgkwaliteit vertrouwd op een discipline in de sociale wetenschappen die meetinstrumenten bouwt. Ik denk dat deze keuze maar zeer ten dele een bewuste is geweest. Meer een macht der gewoonte. Cijfers lijken immers betrouwbaarder dan taal? Zeker, men wil ‘objectieve gegevens’, een wens die is ingegeven door de gedachte dat je instellingen vooral niet in de gelegenheid moet stellen zelf een verslag van hun zorgkwaliteit aan te leveren. In het denken over verantwoording van kwaliteit is een wijsheid in Nederland onaantastbaar geworden: ‘de slager behoort niet zijn eigen vlees te keuren’.

Als ik mij hierbij een kleine kanttekening mag veroorloven: ik weet niet hoe het met u zit, maar mijn slager heeft aanzienlijk meer verstand van de kwaliteit van het vlees dat hij verkoopt dan ik. Dus vermoed ik dat er maar één verklaring is voor deze wijsheid, namelijk de gedachte dat de slager die zijn eigen vlees mag keuren de boel belazert. Met andere woorden: is de wenselijkheid van ‘objectieve gegevens’ niet vooral ingegeven door maatschappelijk wantrouwen?

Hoe dat ook zij, aan de wens om ‘objectieve informatie’ te verkrijgen kan op meer dan één manier tegemoet worden gekomen. Dat hoeft niet per se via meetinstrumenten, dan kan ook door het vastleggen van observaties. De wetenschappelijke discipline die daarin is gespecialiseerd is die van de culturele antropologie. Er gaat een heel nieuw veld van mogelijkheden open als we ‘meetbaarheid’ zouden loslaten en daarvoor ‘waarneembaarheid’ voor in de plaats zouden zetten.

De wetenschap van cultureel antropologen wordt verkregen vanuit de methode van participerende observatie. In de sociale wetenschappen nemen de bouwers van meetinstrumenten het perspectief in van de buitenstaander. Cultureel antropologen doen dat niet. Die nemen het perspectief in van de deelnemer. Dat doen ze omdat ze proberen een ervaringswereld te beschrijven. Waar dit toe kan leiden wil ik u demonstreren met een voorbeeld. We bevinden ons op een woongroep, ongeveer een half uur voor het avondeten.

Een van de begeleidsters, Vera, wil met één van de bewoners vlak voor het avondeten gaan ‘lopen’. Zij kondigt dit op deze manier tegenover haar collega aan, bij wijze van taakverdeling in het laatste kwartier voordat het eten op tafel komt. Een collega is in de keuken samen met een paar bewoners bezig met het avondeten, een tweede collega is van plan iemand te begeleiden naar de douche, en Vera vertelt haar dat ze met Anneke wil gaan lopen.

Ik weet dan inmiddels wat daar zoal mee wordt beoogd: strekking van de spieren – noodzakelijk voor iemand die de hele dag in haar rolstoel doorbrengt – en het op gang brengen van de bloedsomloop, want haar handen en voeten zijn zoals zo vaak spierwit en ijskoud. Ik herinner me op datzelfde moment een uitspraak van een collega van Vera, die over de ijskoude handen en voeten van Anneke opmerkte: “In een koud lichaam kan Anneke niet wonen”: een beeldende verwijzing naar het lichaam als instrument van de ziel.

Anneke zit als een standbeeld in haar rolstoel; onbeweeglijk, met een starre starende blik die haar gezicht een doodse uitdrukking geeft. Anneke moet als het ware tot leven worden gewekt. Vera loopt naar Anneke toe, hurkt naast haar zodat ze op ooghoogte zit en zegt:“we gaan even lopen”. Vervolgens maakt ze aanstalten om haar uit de rolstoel te helpen opstaan. Ze zet haar eigen lichaam schrap ter ondersteuning en pakt de onderarm van Anneke vast in een uitnodigend gebaar terwijl ze nog eens herhaalt: “sta maar op, we gaan even lopen”.

Anneke kijkt verstoord op, kan amper in beweging komen, lijkt niet te willen staan en al helemaal niet lopen; ze werkt kortom niet erg mee. Vera begeleidt het opstaan vriendelijk en opgewekt en nadat Anneke eerst een tijdje onzeker op de benen heeft gestaan beginnen zij nogal stijfjes voetje voor voetje een paar rondjes te schuifelen van de woonkamer via de keuken naar de gang en weer terug.

Ik ben intussen met iemand in gesprek geraakt, en kijk na een tijdje pas weer op: Vera en Anneke staan dan tegen elkaar aangeleund op de drempel van de ingang naar de woonkamer, en ik vind de aanblik van deze Gestalt een perfecte uitdrukking van hun lichamelijke en geestelijke verbinding. Ze staan daar als een twee-eenheid. Dat zijn ze onderweg, hun loopritme op elkaar afstemmend, geworden.

(Uit: Karen Wuertz & Hans Reinders, De kunst van het zorgen, Uitgeverij Garant, 2009)

Een dergelijke beschrijving moet aan bepaalde methodologische eisen voldoen waardoor het mogelijk wordt een zekere controle op de beschrijving uit te oefenen, zodanig dat de ene waarnemer niet iets heel anders ziet dan de andere. Ik ga ervan uit dat dit mogelijk is. Als dat niet zo zou zijn hadden cultureel antropologen geen vak en konden we dat vak ook niet aan de universiteit onderwijzen. Er is iets voor te zeggen om in dit verband te spreken over de eis van ‘intersubjectiviteit’, in de zin dat het gaat om waarnemingen die weliswaar gedeeld kunnen worden, maar die wel altijd de waarneming van iemand zijn.

Als ik me nog een opmerking terzijde mag veroorloven, als je kijkt naar de manier waarop in de nu aanvaarde systematiek de ‘objectieve gegevens’ over outputindicatoren worden verzameld, ben ik er niet zo zeker van dat de wetenschappelijke status van die gegevens zoveel sterker is. Ook daar zit behoorlijk wat subjectiviteit in, namelijk in zoverre als die systematiek regelmatig een oordeel veronderstelt van degene die de vragen beantwoordt.

5. Project

Ik sluit af met een korte schets van het onderzoeksproject dat door bovenstaande opvattingen is geïnspireerd en dat op dit moment door een medewerker van de Bernard Lievegoed leerstoel wordt uitgevoerd. Dit project heeft tot doel een kwalitatief model van verantwoording van kwaliteit te ontwikkelen waarin deze opvattingen tot gelding komen. Het omvat vier fasen.

In de eerste fase zoeken we uit wat voor soort informatie de beschrijvingen van een zorgpraktijk door een cultureel antropoloog opleveren. Een voorstudie hiervan wordt in oktober gepubliceerd onder titel De kunst van het zorgen. In deze fase gaat het om de verslaggeving van de onderzoekster in termen van drie vragen. Wat neem ik waar van de ervaringen van cliënten? Wat doen de begeleiders met die ervaringen? Wat vertellen cliënten en begeleiders mij over wat ze met die ervaringen doen? Deze drieslag weerspiegelt de drieslag in het proces van participerende observatie: waarnemen, weergeven en teruggeven.

Om zoveel mogelijk aan te sluiten bij de nu ontwikkelde systematiek van verantwoording van kwaliteit gebruiken we ook in dit onderzoek het model van kwaliteit van bestaan van Bob Shalock met de onderscheiding van acht domeinen die elk hun eigen aandachtspunten hebben. De vraag is hier 1) of de beschrijving voldoende informatie geeft over sterke en zwakke kanten van de geboden ondersteuning en 2) hoe de informatie eruit ziet als je haar opsplitst naar individuele cliënten. IJkpunt is de vraag in hoeverre begeleiders bezig zijn om vanuit de ervaring van de cliënt te werken met het oog diens verdere ontplooiing. Het thema is hier: relevantie. In hoeverre is deze informatie anders dan de informatie die we uit cijfers en meningen kunnen verkrijgen? En: wat is de meerwaarde van deze informatie?

In de tweede fase zoeken we uit wat we met deze beschrijvingen kunnen beginnen wanneer ze door verschillende onderzoekers op verschillende plaatsen worden gedaan. In deze fase is het thema: vergelijkbaarheid. Als ik zorggebruiker ben – en ik moet een keuze maken waar ik met mijn kind naar toe ga – wat voor informatie krijg ik dan uit de beelden en verhalen die mij worden aangereikt. In hoeverre is deze informatie vergelijkbaar met wat de beelden en verhalen van een andere instelling mij vertellen?

In de derde fase moet er een model worden gebouwd. Wat is er voor nodig om een instelling aan deze methode van kwaliteitsverantwoording te laten deelnemen? Wat zijn de benodigde competenties? Wat zijn de kosten? Wat is de opbrengst?

In de vierde en laatste fase moet het model in een pilot project worden getest om de vraag te kunnen beantwoorden of we nu een beter alternatief hebben gevonden voor een strikte kwantitatieve methode van kwaliteitsverantwoording.

6. Tot slot

Mede op grond van ervaringen met een eerder genoemde project De kunst van het zorgen verwacht ik op twee punten een duidelijk ander resultaat dan wat de nu ontwikkelde systematiek van kwaliteitsmeting door middel van outputindicatoren doet vermoeden. Het eerste punt betreft het soort informatie dat vrijkomt. Voor zover u die systematiek kent zou ik u de vraag willen voorleggen of de outputindicatoren u op enig moment een beeld geven van wat er met de individuele cliënt nu werkelijk gebeurt. Ik heb de documenten van Zichtbare Zorg en van TNO bestudeert en mijn antwoord op die vraag luidt dat wat ik tot op heden heb gezien op geen enkele manier dat soort inzicht verschaft. Het lijkt me echter vrij zeker dat dit precies het soort informatie is die bijvoorbeeld zorgverzekeraars en zorggebruikers wel willen hebben. ‘Dat jullie de bedrijfsprocessen en de randvoorwaarden op orde hebben is prachtig, maar wat doen jullie nu precies met die cliënten?’

Het tweede punt is minstens zo belangrijk, maar om een heel andere reden. Het huidige verantwoordingstraject wordt door de betrokken medewerkers niet echt als een positieve bijdrage aan zorgkwaliteit ervaren. Het eerder aangehaalde rapport van de WRR spreekt in dezelfde context van een “demotiverend arsenaal aan controle middelen”. De zaak wordt echter anders als er een poging wordt gedaan om mee jou mee te kijken en nauwkeurig te beschrijven wat jij doet en je daarna naar je eigen oordeel te vragen over wat er met de cliënt gebeurt. Je wordt als medewerker aangesproken op je eigen visie op je werk en langs die weg meegenomen in het verbeteren van kwaliteit. Het waarnemen vanuit een deelnemersperspectief maakt dat de verantwoording van kwaliteit een heel ander traject wordt. Een traject namelijk waarin de manier van verantwoorden zelf medewerkers meeneemt op weg naar een manier om het beter te doen.

Het verantwoorden van kwaliteit is prima, maar het wordt pas echt spannend als de manier waarop we dat doen mensen inspireert om hun werk beter te doen.

Tsjonge, de Bernard Lievegoed leerstoel doet zijn naam op deze manier wel eer aan.