Ontmoeting

Ik schreef gisteren weer eens over de Bernard Lievegoed leerstoel aan de VU in Amsterdam, door een recensie te plaatsen van de inaugurele rede van prof.dr. Hans Reinders van twee en half jaar geleden. In tegenstelling tot het Lectoraat Antroposofische Gezondheidszorg aan Hogeschool Leiden, heeft deze leerstoel geen eigen website. Extra lastig dus om erachter te komen wat daar sinds het begin in september 2005 gebeurt. Toch zijn de sporen van Hans Reinders en zijn medewerkers wel te vinden.

Vorig jaar september vond het startsymposium van de Nederlandse Vereniging van Antroposofische Zorgaanbieders (NVAZ) plaats. Een verslag hiervan stond te lezen in de Verbreding nr. 2 van oktober 2007. Hieruit haal ik het gedeelte over de bijdrage van Hans Reinders aan dit succesvolle symposium:

‘Maar ook professor Hans Reinders hield de aanwezigen een spiegel voor. Hij bekleedt sinds twee jaar de Bernard Lievegoed leerstoel aan de VU in Amsterdam. Men was gespannen wat zijn bevindingen zouden zijn, inmiddels bijna halfweg zijn opdracht voor vijf jaar. Hij maakte meteen duidelijk dat het wat hem betreft niet om verinnerlijking ván, maar ín de antroposofische gezondheidszorg gaat. In de zorg is het zaak om op een bewuste manier bij jezelf te zijn en verbinding te scheppen. Dat is geen toestand, maar een activiteit, beweging. Dit staat voor “goede zorg”, waarmee Reinders de ‘tegenwoordigheid van geest’ aanhaalde die Pim Blomaard heeft geformuleerd. “Ontmoeting is beweging”, zo stelde Reinders onomwonden.

Ook Steiner werd door hem naar voren gehaald, met zijn begrip van “liefdevolle bewustwording”. Dat leidt niet tot vaststelling van, maar tot afstemming op de werkelijkheid. Dit bleek Reinders’ eigenlijke thema te zijn. Enerzijds gaat het in de zorg om “presentie”: aanwezigheid, tegenwoordigheid. Anderzijds om “representatie”: duidelijk maken en zich bewust worden door middel van beeld en taal. Dat is niet dezelfde tegenwoordigheid, kan dit ook niet zijn. Vaak is er nog een kloof tussen presentie en representatie, constateerde Reinders. Je kunt dit ook simpel vertalen in: men zegt iets heel anders dan wat men doet. Maar verinnerlijking en veruiterlijking horen bij elkaar als twee zijden van dezelfde medaille. Het is te hopen dat dit bloedinteressante, zorgvuldig opgebouwde betoog snel op schrift beschikbaar komt, want het is goud waard, niet alleen voor de antroposofische zorg.’

Daar heb ik sindsdien echter helaas niets van teruggezien. Maar drie kwart jaar later vond er wel een heuse ‘Ontmoeting rond de Bernard Lievegoed leerstoel’ in Zeist plaats. Ook hiervan verscheen er een verslag in de Verbreding (in nr. 10 van september 2008), onder de titel: ‘Hoe bewijs je kwaliteit?’ Dat laat ik hier in zijn geheel volgen:

‘De eerste van de “ontmoetingen rond de Bernard Lievegoed leerstoel” werd op 27 juni 2008 gehouden in de Parcivalzaal van Zonnehuis Veldheim in Zeist. Geen geschiktere plaats dan deze, gezien de cruciale vraag die Parcival moet leren te stellen: “Oom, was wirret dir?” Bovendien is Zonnehuizen het grote pioniersinstituut van Bernard Lievegoed zelf, opgericht in de jaren dertig van de vorige eeuw. Het thema dat centraal stond was echter beslist van deze tijd: “Hoe bewijs je kwaliteit?” Een hamvraag, zeker voor de antroposofisch georiënteerde zorg. Een reden te meer om deel te nemen aan deze “middag over kwaliteit en de meting van kwaliteit in relatie tot keuzevrijheid van de cliënt”, zoals de aankondiging beschreef.

Wat stond de deelnemers te wachten? Drie sprekers, die het thema ieder vanuit hun eigen uitgangspunt belichtten. En die waren nogal verschillend: vanuit de zorgverzekeraar, vanuit de antroposofische zorgverlener en vanuit het universitair wetenschappelijk onderzoek. Maar eerst luidde hoogleraar Hans Reinders, die de Bernard Lievegoed leerstoel aan de Vrije Universiteit in Amsterdam bezet en die nu op de helft van de vijf jaar is die hiervoor staan, het thema in.

Hij bracht in herinnering hoe de minister van Volksgezondheid voorjaar 2006, zonder dat zij in de Tweede Kamer enige tegenspraak ontmoette, poneerde dat kwaliteit meetbaar is. Dit gebeurde vooral uit de behoefte om maatschappelijke verantwoording af te leggen, of in ieder geval controleerbaar te maken wat er gebeurt. Maar dan heb je meteen het gedonder in de glazen: hoe moet je die kwaliteit vervolgens aantonen?

Zorgverzekeraars en zorgkantoren hebben die kwaliteit het liefst in meetbare eenheden. Daarbij doet de evidence based medicine (EBM) opgeld, die hard bewijs belooft, keihard wetenschappelijk bewijs zelfs. Maar het Centrum voor ethiek en gezondheid (CEG), een samenwerkingsverband van de Gezondheidsraad en van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ), beide onafhankelijke adviesorganen voor regering en parlement, publiceerde in 2007 haar “Passend bewijs. Ethische vragen bij het gebruik van evidence in het zorgbeleid”. Hierin stelde zij meteen op pagina 9 “dat slechts 10 tot 25 procent van de huidige medische behandelingen gebaseerd is op evidence. Het streven lijkt vooralsnog meer gewicht in de schaal te leggen dan het daadwerkelijk verkregen bewijs. Als ondanks deze nuanceringen toch wordt ingezoomd op hard bewijs, zeker waar dat niet te verkrijgen is, kunnen belangrijke waarden in de zorg verloren gaan. In sommige gevallen is zoeken naar bewijs van gezondheidswinst zelfs niet relevant. Aandacht hebben, niet gehaast zijn, een aardig woord: dat blijven we waardevol vinden, ook als de ‘effectiviteit’ daarvan nooit bewezen kan worden.”

Maar wat dan wel? Hans Reinders hoopte deze middag op meer inzicht in kwaliteit, kwaliteitsmeting en kwaliteitscontrole. Als eerste sprak Erik Koekoek, verantwoordelijk voor zorginkoop én kwaliteit bij Achmea, een van de grootste zorgverzekeraars in Nederland, met een uit te keren bedrag van € 2,5 miljard aan zorgkosten in 2008, waarvan 700 miljoen aan de gezondheidszorg, te verdelen over 58 zorgaanbieders. Het kwaliteitsbeleid van Achmea in de gezondheidszorg richt zich in 2008 op de proceskant (certificaat HKZ), op cliënttevredenheid en op innovatie, waarbij verbetervoorstellen ook een akkoord van de cliëntenraad moeten hebben. Erik Koekoek gaf aan dat ook Achmea op zoek is naar meetbare indicatoren en blij zou zijn als die door het veld worden aangedragen. En dat die belangrijker worden geacht dan de HKZ! Een zorgverzekeraar is het meest gebaat bij tevreden verzekerden en bij beheersing van de zorgkosten. Van selectieve inkoop kan een positieve prikkel uitgaan, waarbij zorgaanbieder en zorgverzekeraar gezamenlijke partners zijn. Transparantie is het toverwoord, maar ook de aansluiting bij bestaand kwaliteitskader in de gezondheidszorg. Dit moet de klant inzichtelijk gemaakt kunnen worden.

Vervolgens sprak Pim Blomaard, lid van de Raad van Bestuur van de Raphaëlstichting in Noord-Holland en wetenschappelijk medewerker van de Bernard Lievegoed Leerstoel. Hij hield een volledig zorginhoudelijk verhaal, waarmee hij het probleem scherp in kaart bracht. Hij maakte onderscheid tussen externe meting en interne waardering. Kwaliteit noemde hij een vaag begrip, juist niet transparant. Materiële controle is tegengesteld aan vitale controle. Maar er zijn meer contradicties: regelloosheid en onvoorspelbaarheid vormen juist een kernmerk van leven en biografie. Ook het werken met doelen is gespleten, zeker wanneer het doel niet meer zinvol is, in de gewone zijn van het woord. Zorg wordt betekenisloos door daar effectiviteit aan te hangen.

Maar wat dan? Pim Blomaard had gezien dat vitaliteit bij Achmea een centrale waarde is. Daarom zou je moeten koersen op vitale controle en, in samenwerking met Achmea, hiervan een pilot maken. Hij was op zoek andere indicatoren en noemde als voorbeeld een “beeldrationaliteit”: een persoonsbeeld creëren dat aansluit bij de werkelijkheid van de persoon, en niet alleen de problematiek in kaart brengt. Hij sprak in dit opzicht zelfs van een nieuw beroep, dat van imaginator: iemand die de kwaliteit van de relatie tussen mens en handelingsdoel scherp in het oog houdt. In hoeverre het doel aansluit bij de persoon kan dan in een slagingspercentage uitgedrukt worden: het resultaat van de zorg. Pim Blomaard zei zeker tien mensen te kennen die hiertoe in staat zijn.

Hij besloot zijn gepassioneerde betoog met de stelling dat kwaliteitsbeleid niet belangeloos is. Het zorgkantoor zou daarom financiële structuren moeten losmaken van controle. Hiervoor zou een andere instantie moeten komen. Wat nodig is, is de druk er vanaf halen, onthaasten. Want het buitelt over elkaar, de stapeling van nieuwe ontwikkelingen, je raakt in ademnood. En dat leidt tot demotivatie, tot het is niet meer “mijn werk”, “mijn organisatie”. Dan creëer je effecten die je niet wilt, je verjaagt de toewijding en passie. Terwijl er juist een verruiming moet komen in het denken over kwaliteit. Het leverde hem veel bijval op van de ongeveer veertig aanwezigen op deze zomerse dag vlak voor de vakantie.

Als laatste spreker kreeg Dick Willems het woord. Hij is hoogleraar medische ethiek aan de Universiteit van Amsterdam, lid van de eerder genoemde RVZ en als zodanig betrokken bij het CEG. Hij ging door op het thema dat ook in het in het begin geciteerde ‘Passend bewijs’ centraal staat: wat is goed bewijsmateriaal. Hierbij kon hij terugvallen op het CEG-symposium van 3 april 2008 dat hierover ging en waarvan het verslag op de website ceg.nl staat. Hij stelde dat we van EBM naar EIP moeten gaan: van Evidence Based Medicine naar Evidence Informed Practice. Dat moet wel, want er zijn vijf probleemgebieden te onderscheiden.

1. Het ontbreken van bewijsmateriaal: dit geldt voor grote delen van de “cure”, voor preventie, verpleegkunde, paramedische beroepen en de “care”. 2. Een misplaatste bewijsvraag: dit geldt bijvoorbeeld voor de dagelijkse ondersteuning, voor aandacht, voor mensen serieus nemen. 3. Te duur bewijsmateriaal: hoe complexer de zaak, hoe duurder de evidence (bijvoorbeeld in de preventie). Maar vaak geldt ook: hoe meer patiënten in een onderzoek worden betrokken (en dus het onderzoek duurder maakt), hoe kleiner de aan te tonen verschillen worden. 4. De klinische expertise is ondergewaardeerd. Terwijl je in de praktijk veelal gebruik maakt van patroonherkenning, van creativiteit, en moet omgaan met complexiteit en onzekerheid, moet improviseren en aanpassen. Het is juist deze expertise die je zou moeten kunnen vertellen wat de evidence betekent. 5. De houding van de patiënt: ik ben er toch voor verzekerd? Dat denken veel mensen als het in het basispakket zit en dit dwingt de arts om iets toe te passen waarin hij niet gelooft. Professionals willen patiënten echter niet volgens de polisvoorwaarden behandelen, maar volgens de professionele norm. Dit kan leiden tot afnemend vertrouwen in artsen.

Uit deze diagnose destilleerde Dick Willems in grote lijnen wat ons vervolgens te doen staat. Hij sloot af met de conclusie dat verschillende zorgvormen verschillende typen van bewijs nodig hebben.

Zo was deze ontmoeting rond de Bernard Lievegoed leerstoel een zeer zinvolle middag geworden. Die weliswaar veel verschillende gezichtspunten aanreikte, maar nog lang niet leidde tot consensus inzake kwaliteit, kwaliteitsmeting en kwaliteitscontrole. Dat kon ook niet, met zo’n onderwerp. Daarom is het wachten op de tweede ontmoeting, die voor het najaar in het vooruitzicht werd gesteld.’

Die tweede ontmoeting wordt sinds vorige week aangekondigd op de website van de NVAZ. Namelijk op 14 november 2008, van half twee tot half vijf ’s middags, wederom in de Parcivalzaal van Zonnehuizen in Zeist. Thema: ‘Professionals en Profiel, eerste resultaten van het onderzoeksproject naar de betekenis van antroposofische zorg in de dagelijkse praktijk’. De oplettende lezertjes van deze weblog hebben nu natuurlijk meteen in de gaten dat dit hetzelfde thema is als een van de workshops tijdens het eerste symposium van het Lectoraat Antroposofische Gezondheidszorg aan Hogeschool Leiden op 16 december 2008, waarover ik afgelopen zaterdag schreef in het bericht ‘Kenniskring’. In de aankondiging daarvan wordt Annemieke Bijman als onderzoeker voor de Bernard Lievegoed leerstoel met een workshop met hetzelfde thema vermeld. Dat onderwerp wordt een maandje eerder dus alvast uitgebreid gepresenteerd. Dat blijkt ook uit de uitnodiging voor deze tweede ontmoeting op de website van de NVAZ, waarbij men wel graag heeft dat men zich van tevoren hiervoor opgeeft (maar dan heeft de vermelding daar van ‘Aanmeldingsfoprmulier 21 november 2008’ weinig zin als de ontmoeting op 14 november moet plaatsvinden). Klik je echter op de link met formulier, dan blijkt 1 november de uiterste aanmeldingsdatum te zijn. En dit is de uitnodiging voor het programma:

‘Deze keer zal het thema zijn: “Professionals en Profiel”.

Tijdens de bijeenkomst zullen de eerste resultaten worden gepresenteerd van het onderzoeksprogramma over dit onderwerp. Welke betekenis kennen zorgverleners toe aan de verschillende elementen van de antroposofische zorgmethodiek? De vraag is met andere woorden: wat betekent antroposofische zorg in de dagelijkse praktijk op de werkvloer?

Vier sprekers zijn uitgenodigd hun licht laten schijnen over dit het thema:
– drs. Annemieke Bijman. Als orthopedagoge tijdelijke werkzaam op Midgard en onderzoekster van de Lievegoed leerstoel. Zij presenteert het onderzoeksprogramma van de leerstoel en het project “professionals en profiel” daarbinnen. Behalve de opzet en uitvoering van het project worden ook de eerste uitkomsten gepresenteerd.
– Simon Duijn. Werkzaam op Midgard, is afgestudeerd aan de Hogeschool Leiden (SPH, antroposofische differentiatie). Hij presenteert de opzet en uitkomsten van zijn onderzoek op Midgard, waarbij hij deels gebruik heeft gemaakt van hetzelfde onderzoeksinstrument.
– Natascha van der Heyden. Werkzaam op Orion, eveneens afgestudeerd aan de Hogeschool Leiden. Zij presenteert het onderzoek dat ze in hetzelfde kader in Orion heeft gedaan.
– dr. Joop Hoekman. Onderzoeksmedewerker van de Zonnehuizen. Hij geeft commentaar op de inhoud van de presentaties.
(...)
Deze ontmoeting rond de Bernard Lievegoed Leerstoel is bedoeld voor alle mensen die met de antroposofische zorgmethodiek te maken hebben (zorg- en beleidsmedewerkers, artsen en therapeuten, orthopedagogen, bestuurders, leidinggevenden).’