Reacties

We komen op een nieuwe gedeelte van de wandeling. De komende dagen, ja zelfs weken, zult u genoeg gelegenheid krijgen om deze oude spoorbrug (de beroemde De Hef) nog van alle kanten te bekijken.

Dit zal wel een lange bijdrage worden, vrees ik. Er zijn eigenlijk meerdere dingen waar ik het vandaag over zou willen hebben. Er gebeurt zoveel momenteel, met name in gezondheidsland, dat dat wel zou moeten, wil je bijblijven. Maar omdat een mens maar twee handen heeft, concentreer ik me vandaag op de hier al vaker genoemde weblog van Aertjan Grotenhuis. Daar verschijnt het ene na het andere commentaar in verband met de btw-maatregel voor complementair werkende artsen. Het mooie is dat dit vrijwel allemaal zeer fundamentele beschouwingen zijn. Dus niet zomaar technische verhalen en reacties, maar dieper gravende commentaren op de voorgenomen belastingplannen. Die wil ik hier graag overnemen. Het gaat om de laatste bijdrage van Grotenhuis over dit thema, ‘Kamer zoekt oplossing voor alternatieve artsen’. Gistermorgen om 10.49 uur schreef Xavier Beijering (hij figureerde hier ook al eerder in ‘Toegevoegde waarde’; op zijn eigen website anamedica.nl blijkt hij echter Frank Beijering te heten):

‘Centraal staat de kwestie dat de reguliere geneeskunde wordt beschouwd als IDENTIEK met het geneeskundig VELD. De reguliere geneeskunde verkreeg haar wettelijk mandaat rond 1850. Dit gebeurde in hoofdzaak op grond van inzichten verkregen door Koch en Pasteur en het inzicht in oorzaken van infectieziekten. Deze ziekten hebben eeuwenlang de mensheid bedreigd. Nadien heeft een ziekteclassificatie plaatsgevonden waarbij de infectieziekten als een geselecteerde groep van symptomen model stond. Dientengevolge wordt nagenoeg elke ziekte behandeld als ware het een infectieziekte met een vermeende oorzaak. Deze methode wordt op handen gedragen op grond van het succes bij de infectieziekten.

In de ogen van de leek is het derhalve plausibel bij alle soorten ziekten naar oorzaken te zoeken, terwijl de onderzoeken geen oorzaken aangeven, maar manifestaties van de ziekte in biochemische en/of biofysische context. Op deze wijze worden chronische ziekten behandeld alsof het infectieziekten zijn. Een bloedwaarde wordt beschouwd als oorzaak, terwijl het een waarneming op een ander niveau is. De reguliere methode is uiteindelijk helemaal niet geschikt om chronische ziekten te behandelen. In de praktijk blijkt immers dat men medicatie chronisch moet innemen terwijl de ziekte niet geneest (zoals meestal wel bij een infectieziekte).

KORTOM: De reguliere methode heeft wetenschappelijk gezien zijn beperkingen en haar aanspraak op het gehele medische veld kan geschieden op grond van successen bij de infectieziekten. Feitelijk is hier sprake van een methodische blunder. Preselecte waarneming wordt veralgemeniseerd. Dit verschijnsel “Inductie” is het wetenschappelijk crux. Er zijn acute en levensbedreigende ziekten waar oorzaken duidelijk bestreden kunnen worden. Bij chronische ziekten echter geldt multicausaliteit en moeten geneesmiddelen worden gericht op het zelfherstel. Zolang dit onderscheid niet tot het bewustzijn doordringt, zal Babylon eeuwig heersen in het geneeskundig veld, waar de reguliere geneeskunde op een troon zit die haar slechts ten dele toekomt.

Fout van de zgn. alternatieven (zgn. CAM = Complementary and Alternative Medicine) is zeker dat zij dit onderscheid niet expliciet naar voren brengen. Daarmee maakt zij zichzelf net zo schuldig aan pretenties als de reguliere geneeskunde zelf. Niettemin verricht de CAM natuurlijk wel degelijk gezondheidsbevorderende diensten, waardoor het verschuiven van de argumenten binnen de wet BIG ook neerkomt op misbruik van methodische mogelijkheden.
Wat plaatsvindt in het geneeskundig veld is identiek aan wat plaatsvindt in de politiek. Als gevolg van selectieve waarneming worden bepaalde eenheden (groepen) buiten werking gesteld. Waardoor deze dan BTW zouden moeten betalen...’

Een klein anderhalf uur later (om 12.09 uur) geeft P. de Bruin, arts in opleiding tot bedrijfsarts en arts voor homeopathie, zijn commentaar. Dat is behoorlijk lang uitgevallen, maar dat is geen punt bij Aertjan Grotenhuis, dat kan allemaal gewoon maar, zoals ook al eerder bij hem was te ervaren.

‘Ik heb bezwaar tegen (het voorstel tot) heffing van BTW op consulten en behandelingen van CAM-artsen. Dit is één van de maatregelen waarmee het patiënten in Nederland steeds moeilijker gemaakt wordt om voor een CAM-arts te kiezen. Meer in het algemeen protesteer ik tegen de discriminatie van CAM-artsen: sinds de Millecam-zaak komen wij CAM-artsen vooral negatief in de media en verder zijn er ontwikkelingen gaande die het voor CAM-artsen steeds moeilijker maken hun werk te (blijven) doen. Zo zou er een wijziging van de wet BIG ophanden zijn waarmee zij uit de gezondheidszorg worden verbannen.

Ik pleit voor een gelijke behandeling van CAM-artsen en regulier werkende artsen. Benedenstaand betoog ik dat de strijd tussen regulier en “alternatief” in de kern een probleem met een levensbeschouwelijk karakter is. Graag wil ik daarbij wijzen op binnen onze samenleving fundamentele waarden als de vrijheid van meningsuiting en de vrijheid van godsdienst (omdat dit in wezen de vrijheid van levensbeschouwing is). Argumenten zijn vaak dat CAM-behandelingen niet bewezen zijn of zelfs dat CAM helemaal geen geneeskundig handelen is. Daar wil ik tegenin brengen dat er wel degelijk veel bewijs is voor CAM – bijvoorbeeld fraai geïllustreerd in het boek “Met Het Oog Op De Naald”, van prof. dr. Keppel Hesselink/drs. Kopsky. Dit boek bevat ruim 200 verwijzingen naar wetenschappelijk onderzoek. Verder geldt dat van de methodes die op de universiteit worden onderwezen in maar 26 tot 71 % van de gevallen (afhankelijk van het onderzoek) voldaan wordt aan de eisen van Evidence Based Medicine !

Waarom blijven zoveel regulieren toch volhouden dat CAM niet kan werken ? Er is wat betreft de controverse tussen regulier en “alternatief” sprake van een veel fundamenteler probleem, dat van levensbeschouwelijke aard is. Wat ons artsen op de universiteit wordt bijgebracht is overduidelijk een mechanistisch/materialistisch wereldbeeld (machinemodel). Deze visie heeft de reguliere geneeskunde inmiddels bijna volledig in haar greep: de mens wordt gezien als louter een ingewikkelde biologische machine en onze hele menselijke ervaringswereld wordt gereduceerd tot materiële (moleculaire) processen (“als u depressief bent, dan ontbreekt er een stofje in uw hersenen”). Het machinemodel is heel waardevol; het is vooral een succesvol uitgangspunt in de chirurgie en in de acute geneeskunde bij traumata en ongelukken. Echter, het is een model van de werkelijkheid en niet de allesomvattende werkelijkheid.

Bijvoorbeeld: voor een machinedenker staat onomstotelijk vast dat ons bewustzijn een stoffelijk of elektrisch proces in ons brein is, echter uit wetenschappelijk onderzoek kunnen we hooguit afleiden dat er een relatie is tussen bewustzijn en de materie van ons brein. We zullen NOOIT in staat zijn om de inhoud van uw gedachtenwereld op een PET-scan of MRI-scan te tonen, maar hieruit mogen we niet afleiden dat de inhoud van uw denken onwerkelijk is! Naar analogie hiervan is het onwaarschijnlijk dat de werking van bijv homeopathie of acupunctuur binnen het mechanistische/materialistische paradigma kan worden verklaard, echter voor ons CAM-artsen en voor onze patiënten is deze werking een realiteit die zichzelf allang bewezen heeft in de praktijk en verder in klinisch onderzoek is aangetoond (zie boven). Als het gaat om fundamenteel onderzoek, dan laten veel CAM-methoden zich waarschijnlijk beter verklaren binnen een biofysisch paradigma (biologisch elektromagnetisme en informatie), dan een materieel/moleculair paradigma. Het machinemodel schiet met name behoorlijk tekort bij de benadering van chronische klachten/ziekten en juist daar kunnen CAM-artsen een waardevolle bijdrage leveren.

De vrijheden van meningsuiting en van godsdienst impliceren dat wij Nederlanders vrij zijn om er een persoonlijke levensbeschouwing op na te houden. Hoezo vrijheid van levensbeschouwing? Helaas is het machinemodel binnen de reguliere geneeskunde tot ideologie verworden: anders (buiten dit kader) denken en het zoeken naar nieuwe wegen leiden al snel tot ridiculisering en afwijzing van jouw denken, jouw behandelmethode en jouw (kijk op) wetenschappelijk onderzoek. Zo stelde een fervent tegenstander van CAM in het programma Uitgedokterd (NCRV): “Er is maar één geneeskunde en dat is de reguliere geneeskunde!” Zelfs uitsluiting (zie wet BIG) lijkt nu op de loer te liggen.

In de TV-programma’s Tros Radar (mei 2008) en Zembla (september 2008) is naar voren gebracht de volgende, wat mij betreft schokkende informatie: De machtswellustige en manipulatieve farmaceutische industrie bepaalt inmiddels grotendeels het wetenschappelijk onderzoek en selecteert “medical opinion leaders” die de nascholingen aan artsen regelen. Er zijn nauwelijks onafhankelijke nascholingen meer. Deze grootschalige indoctrinatie van artsen in Nederland levert m.i. bepaald geen positieve bijdrage aan de relativering van het machinemodel en is al helemaal niet in het belang van de gezondheid van onze patiënten. Het merendeel van de artsen zou zich nauwelijks bewust zijn van een zodanig grote invloed van de farmaceutische industrie, aldus Tros Radar.

Voor een aantal reguliere collegae lijkt het machinemodel zelfs de trekken van een fundamentalistische religie te krijgen. Ik wijs hier met name op de activiteiten van de Vereniging Tegen De Kwakzalverij: als een moderne Inquisitie spant zij zich al jaren volledig in om elke arts of instantie die van HUN pad afwijkt te vervolgen. Hun voorzitter pleit al jaren voor opsluiting van CAM-artsen in een psychiatrische inrichting en recentelijk nog voor royement van hun KNMG-lidmaatschap. Ik ben blij dat het tegenwoordig verboden is om mensen op de brandstapel te zetten.

Maar laten we vooral niet vergeten dat CAM-artsen voor zéér veel patiënten een behoefte vervullen. De CAM-benadering wordt door hen gewaardeerd. Als ik naar mijn eigen praktijk kijk, dan durf ik te beweren dat ik een aanzienlijk deel van de mensen kan helpen die in het reguliere circuit vastloopt en ik weet dat dit ook voor de andere CAM-collegae geldt. Een deel van mijn patiënten komt alleen omdat de reguliere geneeskunde ze niet kan genezen of omdat ze last hebben van bijwerkingen van reguliere medicatie. Andere komen ook omdat zij zichzelf niet (meer) kunnen vinden in dit machinedenken, of in “de machinale bejegening” die hier misschien het gevolg van is (“Je bent maar een nummer”, hoor ik vaak). Zij kiezen dus voor CAM uit overtuiging! Hoe rijmt de onder druk staande vrijheid van therapiekeuze voor deze patiënten zich met fundamentele waarden als de vrijheid van meningsuiting en van levensbeschouwing!?

Ten slotte wil ik de hele kwestie nog eens bekijken vanuit het perspectief van concurrentie: als de reguliere geneeskunde er nu gewoon eens voor zorgt dat ze een stuk beter wordt en meer recht gaat doen aan de behoeften van de patiënten, dan worden wij CAM-artsen en een paar miljoen CAM-consulten per jaar vanzelf overbodig.’

’s Avonds om vijf voor tien kwam er een reactie van Fernand Debats, die deze aankondigde als ‘deel 1’. Er zijn meer mensen die hun reactie in delen geven, er is zelfs de humoristische dialoog tussen een commentator en Grotenhuis. Die gaat zo: ‘Als weblog-master Grotenhuis geen bezwaar maakt zal ik het slot van deze bijdrage in de loop van deze week inbrengen. (geen bezwaar van de webmaster)’. Het tweede deel van Fernand Debats is nog niet verschenen, maar dit dus wel:

‘De discussie in deze weblog spitst zich toe op de vraag in welke mate er wetenschappelijk bewijs is voor CAM methoden. Dat is een interessante vraag waar ik graag wat kanttekeningen bij wil plaatsen. Overigens valt op dat de discussie van tijd tot tijd bepaald wordt door irrationele argumenten waarin emoties doorklinken. Daaruit blijkt maar weer eens dat emoties in hun kwaliteit van irrationele uitingsvorm van menselijk leven uiteindelijk belangrijker blijken te zijn dan de cognitieve benadering van levensvormen. In deze discussie klinkt de angst door bij beide partijen dat ze hun wereldbeeld moeten prijsgeven, respectievelijk een materialistisch wereldbeeld enerzijds, corresponderend met exoterische wetenschappen die zich bezighouden met het bestuderen van de dode materie en uitgaan van het primaat van materie, en anderzijds een energetisch wereldbeeld corresponderend met esoterische wetenschappen die zich verdiepen in fenomenen die zich niet alleen door het bestaan van materie laten verklaren en die het primaat niet aan materie verlenen, maar aan enige vorm van bewustzijn. Behalve onze cognitie en ons gevoelsleven hebben wij mensen ook nog zoiets als een intuïtie, welke in deze weblogdiscussie vertegenwoordigd word door de ervaringsdeskundigen die hier getuigenissen afleggen van evidente genezingen door CAM artsen verricht.

Waar het om gaat is dat medisch handelen niet wetenschappelijk kan zijn. In strikte zin is de geneeskunde dan ook helemaal geen wetenschap, maar een toepassing van wetenschap. De therapeutische handeling is niet werkelijkheidsonderzoekend, maar vindt plaats in de context van een totaal andere relatie: een intermenselijke relatie, te weten een door mededogen gekenmerkte helpende relatie, die creatief van aard is en die dan ook tot voor kort een kunst, geneeskunst, werd genoemd.

De voornaamste wetenschap waar de geneeskunde op stoelt is de biologie. Geneeskunde zou je kunnen kwalificeren als toegepaste biologie. Dat is volstrekt logisch: biologie houdt zich bezig met het bestuderen van levensuitingen (bios = leven) en ziekten zijn inherent aan leven. Wat niet leeft, kan niet ziek zijn. De biologie zag zich lang geleden al geplaatst voor de moeilijkheid dat de meest elementaire levensfenomenen als groei, weefselherstel en celdifferentiatie met natuurwetenschappelijke inzichten uit de chemie en de fysica absoluut niet benaderbaar, laat staan verklaarbaar zijn. Als antwoord daarop ontwikkelde zij het Systeemdenken (o.a. von Bertalanffy), dat later als holistisch werd benoemd, als tegenhanger van het reductionistische karakter van de het causaal-analytische denken. Opmerkelijk is dat de moderne geneeskunde in haar benadering van de werkelijkheid en de bewijsvoering omtrent de herhaalbaarheid van waarnemingen zich nog volledig baseert op het causaal-analytische denken, dat nu juist in de biologie zijn onvermogen in dezen had laten blijken. De chemie en de fysica heten dan ook terecht hulpwetenschappen voor de geneeskunde.

Farmaca werken alleen in levende organismen; dat laat zich gemakkelijk inzien wanneer men zich realiseert dat er geen enkel geneesmiddel is dat nog werkt nadat iemand overleden is; iemand waaruit het leven geweken is kun je onderdompelen in de farmaca, er zal geen werking meer van uitgaan. Een aspirientje is machteloos in een levenloos organisme. De werking van farmaca berust dus op de wisselwerking tussen materie en leven en is niet uitsluitend een verdienste van de farmaceutische industrie. En juist omdat het een wisselwerking is zal het bij de een wel werken en bij de ander niet, hetgeen ook door kopstukken uit de farma-industrie is bevestigd. De meeste alternatieve geneeswijzen houden zich bezig met die andere pool in deze wisselwerking en omdat die zich afspeelt in een niet-materiële dimensie laat hij zich niet zo gemakkelijk onderzoeken met de methodieken van de materiële tegenpool. Dat is de kern van de controverse tussen universitaire technologische geneeskunde, zoals die in onze cultuur dominant is en de CAM methoden die cultuurhistorisch gezien (deels) nog bezig zijn zich op te werken uit de heuristisch-creatief-vernieuwende en paradigma-verschuivende minderheidspositie.

In dit verband rijzen een groot aantal vragen, waarvan de belangrijkste:
1. Wat is wetenschap?
2. Wat is leven?
3. Is geneeskundig handelen dat zich uitsluitend baseert op in principe herzienbare wetenschappelijke feiten – of beter gezegd wetenschappelijke resultaten – mogelijk en/of wenselijk?
4. Wat is de grondslag van de uitdrukkelijke wens van enkele miljoenen aardbewoners om anders dan regulier-technologisch behandeld te worden in geval van ziekte en waar komt het vertrouwen vandaan dat deze mensen hebben in de CAM methoden, respectievelijk: hoe kan het dat wereldwijd vele honderdduizenden universitair opgeleide artsen, wetende dat e.e.a. nog niet is bewezen volgens gangbare methodologieën toch kiezen voor een CAM benadering?
5. Hoe gaat de wetenschappelijke gemeenschap om met controversen in eigen kring en met controversiële inzichten die niet uit het eigen kamp voorkomen?
6. Is pluriformiteit van het medisch handelen wenselijk of noodzakelijk?
7. Mogen wij ervan uitgaan dat wat nog niet bewezen is ook onbewijsbaar is?
Wordt vervolgd’

Een kwartier later kwam Ed Brink met een reactie. Ook hem hebben we op deze weblog al eerder ontmoet; dat was in hetzelfde bericht als waarin ook Xavier (of Frank) Beijering voorkwam. Hij schreef gisteravond:

‘De huidige discussie over cam-artsen geeft weer aan hoe in deze tijd het fundamentalistische denken de overhand dreigt te krijgen. Terwijl we meer gebaat zijn bij het accepteren van de pluriformiteit van de wereld. Discrimineren op basis van ras, seksualiteit is uit den boze. Het lijkt alsof de medische wetenschap het absolutisme bereikt heeft en precies kan dicteren wanneer iets zinvol is en wanneer niet. Het evidence based medicine-principe is lovenswaardig, maar wordt zeer eng als het tot een absolutisme komt als zijnde de enige methode om tot goede conclusies te kunnen komen van de werkbaarheid van geneesmethoden. Van het KNMG-congres op 29 november 2007, waarop besproken werd hoe de nieuwe richtlijnen zouden moeten worden t.a.v. cam-artsen, was een uitspraak die zeer typerend is voor hoe met cam omgegaan word. Een van de panelleden deed de uitspraak dat, ook al zou uit wetenschappelijk onderzoek blijken dat je met homeopathie goede resultaten zou boeken en patiënten er baat bij zouden hebben, dit niet geaccepteerd zou worden omdat het werkingsmechanisme niet begrepen wordt.

Vergeten wordt dat de meeste huidige reguliere behandeling begonnen zijn op een moment dat nog niet begrepen werd hoe of het werkte en dat van vele behandelingen het nog steeds onduidelijk is, maar wel toe gepast. Kennelijk gaat het zo ver dat er een grote onwil is om überhaupt naar andere mogelijkheden te kijken dan de bekende paden, ook al zouden patiënten daar baat bij hebben. In de hele discussie wordt vaak de patiënt vergeten en wordt alleen nog maar gesproken over of het wel of niet wetenschappelijk bewezen is. Ook al is het goed voor de patiënt we doen het niet omdat we het niet begrijpen! Gezien de duidelijke onwil is de kans niet erg groot dat meer wetenschappelijk onderzoek dan er tot nu toe gedaan is het positieve denken over complementaire geneeswijzen groter maakt.

De medische wetenschap is de enige wetenschap die zich vastlegt op een methode van onderzoek. Elke andere wetenschap kijkt wel uit om zich vast te leggen en heeft de beschikking over meerdere mogelijkheden om onderzoek te doen. Een wetenschapper hoort onbevangen te kijken en vandaar uit nieuwe terreinen te onderzoeken. Dit is ook een van de redenen dat goed opgeleide artsen op een gegeven moment op onderzoek gaan, als blijkt dat de methoden die ze geleerd hebben in vele gevallen geen uitkomst bieden aan de patiënten. Zij doen wat alle artsen in beginsel doen, namelijk zoeken naar oplossingen voor allerlei kwalen. Genezen is een moeilijk aangelegenheid die op vele manieren benaderd kan worden. Zou de pluriformiteit van we wereld niet gelden voor de geneeskunde? Dat zou de eerste wetenschap zijn!

De huidige reguliere methoden blinken uit in het behandelen van acute problemen. Daarvoor alle lof. Echter bij chronische ziekten blijkt steeds maar weer dat de huidige geneesmethoden te kort schieten. Zij die de moed hebben om andere geneesmethoden te onderzoeken vinden daar wel mogelijkheden om de ziekten aan te pakken. Ook hier geldt geen absolutisme als zijnde de enige mogelijkheid. Als de verschillende methoden regulier en niet-regulier samengebracht worden ontstaat een zeer rijk geschakeerde methodologie die de gezondheidszorg meer mogelijkheden biedt aan behandelingsmogelijkheden en meer tevreden patiënten zal opleveren. Een gezondheidszorg die minder gaat kosten door de grote besparing op allerlei dure geneesmiddelen en dure diagnostiek. Meerdere onderzoeken hebben dit aspect al aangegeven.

Laten we verder kijken dan ons eigen land en de hoogmoed achter ons laten dat wij het beter weten. Dan zien we om ons heen dat complementaire geneesmethoden volwaardig benaderd worden en een ware aanvulling zijn voor de gezondheidszorg. In de Verenigde Staten waar sinds een aantal jaren gekozen is voor het stimuleren van onderzoek naar complementaire geneesmethoden is het in vele vooraanstaande ziekenhuizen op basis van onderzoek het gebruikelijk geworden om de complementaire geneesmethoden te integreren. Integratie van complementaire geneesmethoden is de toekomst. Het is dit alleen wanneer de politiek in Nederland daar wakker voor wil worden en hier eens een lans voor breken en niet de oren laten hangen naar de vereniging tegen de kwakzalverij die uitblinkt in fundamenteel fanatisch denken en een goed geïntegreerde gezondheidszorg tegenhouden. Het werkelijk wetenschappelijk benaderen van de gezondheidszorg is hen vreemd. Ze doen goed werk voor de farmaceutische industrie die er alles aan gelegen is om vanuit winstbejag zoveel mogelijk geneesmiddelen te verkopen. Voor hen is elk genezen chronische patiënt een verliespost.

Laten we kijken naar wat ons samenbrengt in plaats van wat ons scheidt. De wens van elke arts is om de gezondheidszorg op een zo hoog mogelijk peil te krijgen en de patiënten te helpen waar mogelijk is. De cam-artsen die ik ken werken vanuit een diep medeleven met de patiënt. Het is geen vetpot om cam-arts te zijn. Daarvoor hoef je het niet te doen. Het is een bewuste keuze om van het gebruikelijke pad af te durven gaan vanuit compassie met de patiënt. De gezondheidszorg heeft nieuwe impulsen nodig om verder te komen en om betaalbaar te blijven. Dit kan als de politiek bereid is om geld uit te trekken om complementaire geneesmethoden te onderzoeken en uit te bouwen tot goed gefundeerde methoden. Waarbij de zin en onzin helder wordt en de tevredenheid van de patiënten groter zal worden dan nu het geval is. Nu kan in Nederland elk onderzoek op dit terrein door geldgebrek slechts op zeer beperkte schaal uitgevoerd worden in. Geen ontmoedigingsbeleid t.a.v complementaire behandelingen door een btw heffing, maar juist een openheid om het te onderzoeken en te kijken naar de waarde die een andere blik de gezondheidszorg kan geven.’

Ook Jan Keppel Hesselink van Iocob reageerde, eerder op de avond, met een bijdrage die hij later ook op zijn eigen website plaatste. Jan Willem Nienhuys is trouwens de nieuwe webmaster van de Vereniging tegen de Kwakzalverij:

‘Vandaag had ik de eer om met dr Nienhuys van gedachten te mogen wisselen op de radio over dit thema. Opvallend in de hele discussie was het meten met twee maten. Aanleiding was nu de Sylvia-Jomanda kwestie. Hier is dat meten met twee maten we heel duidelijk. Hoe men ook over deze al zo lang slepende affaire denkt – Sylivia M. is al jaren geleden overleden – het is wel opvallend dat de Inspectie van de Gezondheidszorg en de Vereniging tegen de Kwakzalverij zich muisstil houden en geen enkele activiteit richting het OM hebben ondernomen of denken te ondernemen om op vervolging aan te dringen van bijvoorbeeld de falende cardiologen uit het Radboud-ziekenhuis te Nijmegen en de ruziënde specialisten uit het ziekenhuis van Boxmeer, als gevolg waarvan bij deze droevige incidenten meerdere doden onder de patiënten te betreuren zijn geweest.

Daarmee hebben het OM en de IGZ wel de schijn op zich geladen hier met twee maten te meten. Als een complementaire behandelaar een medisch bedrijfsongeval veroorzaakt, zitten de Vereniging en de IGZ er direct bovenop, maar als een vergelijkbaar, ja zelfs veel ernstiger, ongeval in de reguliere sector plaats vindt, valt er opeens een oorverdovende stilte. Deze rechtsongelijkheid is ons inziens niet alleen opvallend, maar zij tast ook het fundament van het recht aan. Met de handhaving van de gelijkheid voor de wet van alle burgers, inclusief de reguliere en alternatieve dokters, staat of valt immers het gezag van het recht.

En dan de koppeling tussen deze affaire en kwakzalverij. Kwakzalverij omschreven zoals de Vereniging tegen de Kwakzalverij dat doet. Op hun website staat: “Onder kwakzalverij verstaan we het toepassen van behandelmethoden en/of onderzoeksmethoden waarvan het nut niet wetenschappelijk is aangetoond.” Volgens een directeur van de KNMG is dat meer dan de helft van alle hedendaagse reguliere geneeskunde. Meten met twee maten komt dus ook hier voor. En de Vereniging gebruikt wederom wijlen Sylvia Millecam om de publieke opinie op te zetten tegen de complementaire geneeskunde. Het is behoorlijk misselijkmakend.

Gezondheidszorg anno 2020: Waar zullen we staan in 2020? Is iedere arts dan doodsbang om iets fout te doen en aangeklaagd te worden? Wordt het een puur defensieve geneeskunde, met een overmaat aan diagnostiek, formulieren, protocollen en dwingende richtlijnen? Het ziet er wel naar uit dat de angst regeert binnen onze maatschappij. Zo veel aandacht als aan deze casus is besteed doet dan ook de principiële vraag rijzen of er ook zoveel publiciteit zou zijn geweest zijn als Sylvia Millecam gewoon mevrouw Janssen had geheten, die door toedoen van een reguliere behandelaar zou zijn overleden.

Addendum voor het perspectief: Nederland werd niet zo lang geleden opgeschrikt door ernstige medische blunders in het ziekenhuis Boxmeer. Het gevolg: 7 overleden patiënten en vele blijvend invalide patiënten. Volgens Shell-directeur de heer Rein Willems in zijn onderzoeksrapport http://www.snellerbeter.nl is dit slechts het topje van de ijsberg. In dat rapport wordt ook vermeld dat elke dag 4 tot 16 patiënten door medische blunders overlijden in Nederlandse ziekenhuizen. Oorzaak daarvan is volgens de heer Willems de structurele onveiligheid in Nederlandse ziekenhuizen o.a. door medische specialisten die ruzie met elkaar hebben en slecht of helemaal niet met elkaar communiceren. Net zoals in Boxmeer. En wat te denken over de recente gebeurtenissen in het IJsselmeer-ziekenhuis alwaar een niet-steriele operatiekamer door de medische specialisten niettemin langdurig werd gebruikt, terwijl zij wisten dat hierdoor ontoelaatbare risico’s door hun patiënten werden gelopen?

Over deze met regelmaat voorkomende en zeer ernstige regulier-medische bedrijfsongevallen zwijgt de Vereniging tegen de Kwakzalverij in alle talen, terwijl zij anderzijds de tragische gebeurtenissen rondom Sylivia Millecam luidkeels en tot in den treure aangrijpt om de complementaire geneeskunde in diskrediet te blijven brengen. Deze bedenkelijke morele dubbelhartigheid in de opstelling van de Vereniging tegen de kwakzalverij moet met kracht aan de kaak worden gesteld. In elk geval dient die verwerpelijke opstelling van de Vereniging tegen de Kwakzalverij niet aan de aandacht te ontsnappen van onze volksvertegenwoordigers en van de strafrechters die binnenkort tot een oordeel worden geroepen in de zaak-Millecam. Nederland is een uitzondering in de wereld. Elders zoeken regulier en alternatief werkende artsen elkaar op om samen te werken voor de patiënt, hier doen we aan loopgraven oorlog...’

Ik kan wel doorgaan, de ene bijdrage is nog mooier dan de andere. Vooruit, nog eentje waarin ook vooruit wordt gekeken, en de ‘stel je voor dat’-redenering nader wordt uitgewerkt.

‘Stel dat het BTW-plannetje van Financiën en VWS en vervolgens het streven van VWS om complementair werkende artsen hun arts-bevoegdheid te ontnemen doorgaat, wat heeft dat dan voor consequenties? Er is al op gewezen dat bv. chronisch zieken daarvan de dupe worden maar er zijn veel meer gevolgen. Bijvoorbeeld dat Nederland dan op slag een paar duizend ervaren artsen minder heeft. Om dat tekort aan te vullen zullen de medische faculteiten met enkele honderden opleidingsplaatsen moeten worden uitgebreid. Reken maar uit wat dat kost, het gaat in ieder geval niet uit de begroting van VWS. Voordat die extra artsen zijn opgeleid zijn we 8 à 10 jaar verder. Hoe komen onze zieken die periode door? Artsen zonder grenzen te hulp roepen? Niet praktisch, te weinig capaciteit. In buitenlandse vakbladen adverteren voor buitenlandse artsen? Vergeet dat maar, die buitenlandse artsen hebben complementaire geneeswijzen geïntegreerd in hun praktijkvoering en dat is blijkbaar des duivels, dat kan Nederland onder geen voorwaarde toelaten?

Meer voor de hand ligt om veel meer dan tot dusver gebeurt voor Nederlandse patiënten in de buurlanden geneeskundige voorzieningen te huren. Hier ligt vooral voor zorgverzekeraars een organiserende taak. Dat betreft niet alleen het afsluiten van behandelcontracten met ziekenhuizen, klinieken en praktijken, maar ook het structureren van vervoer, verblijf en bezoek van huisgenoten. Immers deze extra kostenposten zijn veelal mee verzekerd, de zorgverzekeraars hebben er dus belang bij om dit te structureren. Een ander voorspelbaar gevolg zal zijn dat de Nederlandse CAM-artsen-organisaties de Nederlandse overheid aanklagen bij het Europese Hof op grond van ongelijke behandeling van artsen en burgers in vergelijking met andere lidstaten, misschien ook op grond van discriminatie. Mocht het E.H. de klacht toewijzen dan volgt een schadeclaim jegens de Staat der Nederlanden namens de gedupeerde CAM-artsen.

Wat te doen als een verwacht artsentekort als gevolg van vergrijzing van de bevolking (vraagzijde) en vergrijzing van de artsen (aanbodzijde) wordt verergerd door een briljant idee van VWZ om alle CAM-artsen hun BIG-registratie te ontnemen? Als slot wat materiële consequenties, zoals een mogelijke schadeclaim. Uit de losse pols kun je ongeveer schatten om welk bedrag dit zal gaan. Stel 2000 gedupeerde artsen, gedupeerd gedurende gemiddeld 10 jaar, gemiddelde jaaromzet praktijk een ton dan kom je op 2 miljard euro. Zoals we de laatste weken hebben geleerd, is een dergelijk bedrag voor de Nederlandse overheid geen probleem. Het is wel aanzienlijk meer dan de geraamde opbrengst van het BTW-plannetje, vooral omdat het laatste toch al niets oplevert als je de CAM-artsen hun bevoegdheid ontneemt. Overigens duurt het jaren voor een eventuele claim wordt gehonoreerd. Het zou een volgend kabinet zijn dat zich bezig houdt met schadeherstel in medisch Nederland.

Er zal ook nog wat collateral damage zijn. We wezen al op de kosten van het uitbreiden van de capaciteit van de medische faculteiten. Daarnaast zal van over onze grenzen een ruim beroep worden gedaan op Nederlandse complementair-reguliere artsen om bij te springen bij de geneeskundige verzorging van al die Nederlandstalige patiënten die door de ziektekostenverzekeraars naar het buitenland worden begeleid. Voor zover deze Nederlandse artsen hun geld over de grenzen verdienen, zijn ze daar belastingplichtig en kan de Nederlandse fiscus naar de inkomstenbelasting fluiten. Kortom, de gecombineerde plannetjes van de ministeries van VWS en Financiën maken een “goeddoordachte indruk”.

Kunnen Nederlandse CAM-artsen over de grenzen werken als ze uit de Nederlandse BIG gegooid worden? Ja, hun registratie in de respectieve CAM-registers blijft behouden, hun bijscholingen, complementair en regulier, zijn op orde, en zij hebben hun Nederlandse artsenbul. Voorts zorgen de Nederlandse CAM-verenigingen dat hun zusterverenigingen over de grenzen goed geïnformeerd worden over het medisch overheidsbeleid in NL. Daarnaast beginnen de CAM-patiëntenverenigingen op stoom te komen. Zij zullen een steeds krachtiger woordje meespreken bij hun counterparts over de grenzen. En in Nederland hebben zij op tijd voor de volgende verkiezingen hun zaakjes georganiseerd. Een boze patiënt is een boze kiezer.’

En met deze woorden beëindigde degene die zich ‘Pro Gnosticus’ noemde zijn tweedelige bijdrage van gisteren en vandaag (voor het leesgemak heb ik ze hier aan elkaar geplakt).

Tot slot nog eentje op een andere weblogbijdrage van Aertjan Grotenhuis (want die lopen ook gewoon door), namelijk op ‘Alternatieve artsen moeten toch btw betalen’. Zowel hier als op de vorige laat Jan Cornelissen zich duchtig horen. Hij heeft zelfs de moeite genomen om ook hier op deze weblog van mij enkele commentaren te geven, waarvoor ik hem zeer dank. Ook al laat hij een absoluut tegengeluid horen, het is juist daardoor dat het mogelijk wordt om de eigen visie beter te formuleren en uit te laten komen. Als er geen Vereniging tegen de Kwakzalverij zou zijn, zouden dan de verschillende complementaire stromingen ooit zozeer de handen ineengeslagen hebben? Ik ben bang van niet; daarvoor heb je juist zo’n sterke tegenkracht nodig. Die natuurlijk, misschien overbodig om het te zeggen (hoewel, als je zo de verschillende commentatoren leest die elkaar bijkans in de haren vliegen, toch weer niet), ook een stuk van de waarheid heeft. Alleen niet de hele waarheid. Jan Cornelissen (die overigens naar eigen zeggen geen banden met de Vereniging tegen de Kwakzalverij onderhoudt) krijgt een directe repliek van Hoo Kwee, een arts-accupuncturist:

‘Opnieuw een commentaar. Lezend naar jouw steeds terugkerende argumentaties (meta-analyses, placebo), moet ik constateren dat jouw redenering mij erg veel doet denken aan de gefixeerde ideeen van de “Logisch Positivisten” van de “Wiener-Kreis” van rond 1920, die dachten dat maar één soort wetenschap bestond, dus maar één soort waarheid.

EBM is een zeer groot goed en in de wetenschapsfilosofie mag het behoren tot de categorie “Inference to the Best Explanation”. Maar je mag andere mogelijkheden niet zomaar wegcijferen, zeker niet wanneer die tot een andere Paradigma behoren ! Data die je verkrijgt via Clinical Trials zijn bedoeld om de bewijskracht van je Theoretische aannames te bevestigen. De Theoretische aannames van de Chinese geneeskunde zijn niet dezelfde (of jij ermee eens bent of niet en aub. geen lange discussies hierover) als die van de Westerse geneeskunde. Dus waar zit dan de bewijskracht van deze data? Chinese geneeskunde gaat wel mee met EBM (ik heb zelf nog meegewerkt aan een ebm-trial en gepubliceerd), maar in de Chinese geneeskunde gaat het vooral om “effectiveness” (totaaleffect) in plaats van “efficacy” (werkingsmechanisme). Wanneer je meta-analyse uitvoert, het eindresultaat gaat steeds meer richting “efficacy” (goed voor de kennis) ipv. “effectiveness” (goed voor de praktijk). Maar uiteindelijk gaat het natuurlijk om kennis plus praktijk.

Dan nog Placebo. Naar ik meen, de term placebo bestond er nog niet voor de Newtonse fysica. Newton heeft met zijn mechanica wetten het begrip “beweging” (motion) kunnen transformeren tot een ruimtelijk “zich voortbewegen/verplaatsen” (locomotion). Door deze transformatie is het begrip oorzaak-gevolg ook veranderd. Wat voorheen een complex gebeuren was, is nu een lineair oorzaak-gevolg fenomeen geworden, ofwel “causa-efficiens” genoemd. Alleen datgene wat efficiënt tot een effect leidt, mag als oorzaak genoemd worden. Andere oorzaken, zoals “causa-finalis”, een oorzaak die tot de uiteindelijke doelstelling beoogt, zoals het helpen van een patiënt(e), al zou die tot een resultaat leiden, werd weggewerkt. Dus alles wat niet tot “causa-efficiens” behoort, is wetenschappelijk niet relevant, dus placebo! Is dit niet een verarming van de complexiteit van de natuur en van het leven, los van de enorme wetenschappelijke bijdrage van Newton?’

Update 23.15 uur:

Fernard Debats heeft al om kwart voor negen het tweede deel van zijn betoog geplaatst, zodat ik dat vandaag nog kan meenemen. Het leuke van zulke uiteenzettingen als deze is, vind ik, dat ze helemaal niet zo moeilijk meer te volgen zijn, dan wanneer het om abstracte verhandelingen zou gaan. Maar nu is er een concrete aanleiding en daardoor kan ik ook dit verhaal vrij makkelijk volgen. Het zijn natuurlijk ook allemaal eigen verhalen van de commentatoren, dat scheelt eveneens, ze vertellen vrij wat hun bezighoudt, en die betrokkenheid maakt dat je door kunt lezen (en in feite zijn ze ook niet te lang, dat valt best wel mee, geen pagina’s aan één stuk). Wat bij deze bijdrage verder nog interessant is (maar daar kan ik vandaag niet meer op ingaan, later misschien), is dat hier wordt gerefereerd aan het rapport van de commissie-Muntendam uit 1981. Het vervolg daarop (of eigenlijk de uitwerking van de aanbevelingen daarvan), het rapport ‘Alternatieve Behandelwijzen en Wetenschappelijk Onderzoek’ uit 1993 van de Gezondheidsraad onder voorzitterschap van Els Borst heb ik hier in de kast staan. Daaraan hebben ook antroposofen, zoals Hugo Verbrugh als voorzitter van de werkgroep antroposofie, een belangrijke bijdrage geleverd. Goed, terug naar Fernand Debats en zijn vervolg van vanavond:

‘ad 1. Wat is wetenschap?
Wetenschapsfilosofen zijn uiterst omzichtig bij het behandelen van deze vraag. Er zijn twee basisbenaderingen. Ten eerst een metafysisch-filosofische benadering die leidt tot een formulering als: wetenschap is een menselijke bezigheid die erop gericht is de ons omringende werkelijkheid via waarneming met onze verstandelijke vermogens te benaderen en wetmatigheden op te sporen, opdat we gebeurtenissen in deze werkelijkheid kunnen voorspellen en liefst ook beheersen. De nadruk ligt hier op verstandelijke vermogens, hetgeen impliceert dat die delen van de werkelijkheid die zich krachtens hun aard niet aan onze verstandelijke vermogens kunnen tonen buiten beschouwing moeten worden gelaten. Vergelijk de slotstelling van de Tractatus logico-filosoficus van Wittgenstein: “Wovon man nicht sprechen kann, darüber muss man schweigen.”

De tweede benadering is een methodologische definitie van wetenschap, kort samengevat: als je je aan bepaalde, gezamenlijk afgesproken regels houdt, handel je wetenschappelijk. Deze manier van definiëren noemt men in de wetenschapstheorie een operationele definitie. Een operationele definitie omschrijft de betekenis van een term door meetoperaties aan te geven welke kunnen leiden tot vaststelling van zulk een betekenis, bijvoorbeeld het IQ als maatstaf voor verstandelijke vermogens.

Het nadeel van de eerste manier van definiëren is dat het heel veel ruimte laat voor interpretaties. Het voordeel is dat je je concentreert op het aftasten van de grondslagen van wetenschap als menselijke bezigheid en dat je niets per ongeluk uitsluit. En het grootste voordeel is dat je creativiteit in het vinden van nieuwe wegen en oplossingen open laat, hetgeen zelfs een mooie naam heeft: heuristiek, de kunst van het vinden.

Het nadeel van de methodologische manier van definiëren is dat het verdere ontwikkelingen in de gedachtengang over het wezen van wetenschap blokkeert en ertoe neigt de beschrijving van de werkelijkheid belangrijker te vinden dan de werkelijkheid zelf. Of zoals van Peursen (De opbouw van de Wetenschap, Boom, Meppel 1980) het formuleert: “(dat) de wetenschap al te zeer wordt afgeschermd tegen vernieuwende impulsen en een beroep op verder reikende verantwoordelijkheden.”

Voorstanders van deze operationele definiëring, waartoe zonder uitzondering de tegenstanders van CAM methoden behoren, hebben dan ook veel te vertellen over de zgn. demarcatiecriteria, dat wil zeggen de grens tussen wetenschap en niet-wetenschap of pseudowetenschap, zoals dat dan genoemd wordt. Het voordeel van operationeel definiëren is dat je je niet druk hoeft te maken over wat je doet, zolang je je maar aan de regels houdt. Thomas Kuhn (The structure of scientific revolutions) heeft al enkele decennia geleden aangetoond dat het niet zo gemakkelijk is demarcatiecriteria vast te leggen en wijst erop dat de creatieve impuls tot het ontdekken van nieuwe stukken van de werkelijkheid niet in regels te vatten is.

Dat is een bekend gegeven, waarvan talrijke voorbeelden te vinden zijn in ieder boek over wetenschapstheorie, bv de ontdekking van de benzeenring door Kekulé, naar aanleiding van een droom over de ouroubouros, het archetype van de slang die zichzelf in de staart bijt, of van Mendelejev, die worstelde met de systematiek van de elementen en in een droom zag hoe deze als blokken op een tafel in een bepaalde ordening neervielen; zonder de betekenis te begrijpen schreef hij deze ordening op en ziedaar, het periodiek systeem der elementen was een ontsloten werkelijkheid geworden. En dan hebben we nog de ontdekking door penicilline, een toevalstreffer door een slordigheidje in het laboratorium. Dit zijn enkele van de vele voorbeelden van wetenschappelijke ontdekkingen die volstrekt niet het gevolg zijn van noeste methodologische arbeid.

We zien dat wel meer in de geschiedenis, groeperingen die rigide registratiesystemen in stand houden om anderen de wet voor kunnen te schrijven. Ofwel netjes geformuleerd: “Door zulk een accent te leggen op één soort definitie, in dit geval de operationele, trekt men niet alleen wetenschapstheoretisch, maar ook praktisch, de macht aan zich. Er blijft in de betekenis van een bepaald begrip dan geen restwaarde meer over en daarmede sluit men de mogelijkheid af om ook alternatieve definities – en uiteindelijk theorieën te ontwikkelen. Wetenschappelijke creativiteit wordt onmogelijk gemaakt” (van Peursen, zie boven).

Wie in de huidige polarisatie tussen reguliere technologische geneeskunde en de CAM methoden eerder een machtsstrijd ziet dan een methodenstrijd, vindt in het voorafgaande de verklaring.

Dit gezegd hebbende wil ik nog graag wijzen op de manier waarop de Commissie Muntendam (de eerste commissie die de regering aanstelde om de stand van zaken met betrekking tot wat toen nog alternatieve geneeswijzen heette in kaart te brengen) het begrip kwakzalverij benaderde. Men leze het rapport “Alternatieve geneeswijzen in Nederland”, Staatsuitgeverij 1981, pag 35 e.v.

Wat mij persoonlijk betreft mag het woord kwakzalver obsoleet verklaard worden als zijnde een middeleeuws begrip en iedereen die toch meent dit woord in de mond te moeten nemen kwalificeert zich m.i. als inquisiteur, die Galileo veroordeelt, “omdat de aarde nu eenmaal stilstaat”.’